医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP发病率为1.3%～3.4%（占29.5%）。HAP在病原学、流行病学和临床诊断治疗上与CAP有显著不同。为了提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病，中华医学会呼吸病分会于1998年5月在上海召开的第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议上通过了《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》，并于1999年正式发表于《中华结核和呼吸杂志》第1期。本指南共分为HAP的临床诊断依据，HAP病原学诊断，病情严重程度评估，抗菌治疗、抗菌治疗评价及处理、抗菌治疗无效的常见原因，HAP的预防和附录7大部分。

一、HAP的临床诊断依据

原则上同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性较低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺部侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时胸部X射线检查可以阴性、10%～20%的卡氏肺孢子菌患者X射线检查完全正常。

二、HAP的病原学诊断

与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调，准确的病原学诊断对HAP处理的重要性胜过CAP。

1.AP患者除呼吸道标本外应常规做血培养2次。

2.呼吸道分泌物细菌培养尤其需重视半定量培养。特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道）病原学检查常存在假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，从呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、流感嗜血杆菌以外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌和厌氧菌临床意义不明确。

3.对于免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子菌、分枝杆菌、病毒）的检查。

4.为减少上呼吸道菌群污染，选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。

5.在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测以指导临床治疗。

6.不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤其应注意监测、追溯感染源、制订有效措施。

三、HAP病情严重程度的评价

1.危险因素

（1）宿主：

老人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入及近期呼吸道感染等。

（2）医源性：

长期住院，特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、应用糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸剂者。

（3）危险因素与病原学分布相关情况：

①金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。②铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期应用抗生素、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。③军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。④厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。

2.病情严重性评价

（1）轻、中症：

一般状态较好，早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

（2）重症：

同CAP。晚发性发病（入院＞5天，机械通气＞4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。

四、HAP的抗菌治疗

1.经验性治疗

（1）轻、中症HAP

1）常见病原体：

肠杆菌属细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。

2）抗菌药物选择：

第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

（2）重症CAP

1）常见病原体：

铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

2）抗菌药物选择：

喹诺酮类或氨基苷联合下列药物之一：①抗单假胞菌β内酰胺类，如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；⑤当真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

2.抗微生物治疗

常见致病菌包括：①金黄色葡萄球菌（MSSA）；②肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌及肠杆菌属等）；③流感嗜血杆菌；④铜绿假单胞菌；⑤不动杆菌；⑥军团杆菌；⑦厌氧菌；⑧真菌；⑨巨细胞病毒；⑩卡氏肺孢子菌。可以药敏实验结果选择相应的抗菌药物。

3.疗程

应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。一般建议流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子菌14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。

五、HAP抗菌治疗评价和处理

（一）HAP抗菌治疗无效常见原因

诊断不准确，肺感染性疾病、病原学诊断不明或评估有误；病原体清除困难细菌耐药、局部药物浓度不足、感染肺外扩散、持续存在呼吸机相关污染源、宿主免疫防御功能受损；二重感染；因为药物的不良反应限制了药物的应用；发生了全身炎症反应、急性肺损伤甚至多器官功能衰竭。

（二）处理

重新确立病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制订或调整治疗方案；消除污染源，防止交叉感染；防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。

六、HAP的预防

1.患者取半坐位以减少吸入危险性。

2.治疗器械，特别是吸入治疗器械应严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简单和有效的措施之一。

3.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管留置时间，尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂和抗酸剂或以硫糖铝取代之。

4.选择性胃肠道脱污染和口咽部污染预防HAP的效果有待进一步研究。

《指南》后附两个附录如下。

1.肺炎相关术语界定及说明，包括下呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎合并感染、肺脓肿、吸入性肺炎及非典型肺炎。

2.成人呼吸系统感染常用抗微生物药物使用和用法。

由于本指南成文和发表于20世纪末期，其后肺部感染的病原谱、细菌耐药及其相应治疗策略均已经发生了较大变化，所以现在看来本指南已有不少内容急需更新，例如：①从2001年起国内外学者均一致同意将卡氏肺孢子虫更名为卡氏肺孢子菌，并认为它是属于真菌类，治疗药物也相应进行了调整。②近几年不动杆菌中的鲍曼不动杆菌的检出率越来越高。某些局部地区已成为RICU内的常见耐药菌，耐药谱广，治疗上很棘手。③真菌感染，特别是曲霉菌感染在肺部感染中已处于非常重要的地位。国内先后制定了多个真菌感染诊治指南或共识，本书中已将这些内容收录进来，大家可参考相应章节。

此外，HAP患者中不少属于重症，而重症患者除了需要给予抗菌治疗以外，还会涉及氧疗、机械通气、处理感染中毒性休克和多器官功能衰竭营养支持等，下次修改指南时也应该考虑到这些问题。

1.中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-204.

2.中华医学会呼吸病分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007，30（11）：821-834.

3.中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）.中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.

4.中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）.中华内科杂志，2007，46（11）：960-966.

5.《中华内科杂志》编辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）.中华内科杂志，2007，46（7）：607-610.