一、概述

换血疗法是应用供血者的血液将患儿循环血液置换出体外的一种治疗方法。通过换血治疗，可以达到迅速减少患儿体内抗体和致敏红细胞，减轻溶血程度；降低血清胆红素水平，防止胆红素脑病发生的目的。主要用于重症母婴血型不合溶血病，是目前治疗新生儿重度高胆红素血症最迅速的方法，也是轻度胆红素脑病抢救治疗的首选方法（中、重度胆红素脑病患儿并发症较多，换血风险较高，需要权衡利弊）。在过去，多采用脐血管换血，但由于抽注不同步易引起血压波动而影响各脏器血供，故近年来多采用经外周动静脉双管同步换血，包括手动、全自动两种操作方法。虽然换血方法有所改进，但是在换血过程中患儿仍有继发感染可能，甚至有心搏骤停的危险，所以必须严格掌握换血指征，规范换血技术操作。

二、操作实践

（一）评估

1.病情评估

（1）了解患儿病史，明确诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。

（2）详细观察患儿有无肌张力异常等胆红素脑病的临床表现。

（3）详细查看患儿各项检查结果，包括胆红素浓度、肝功能、心功能、凝血功能、感染疾病筛查等。

2.血管评估

外周动脉常选择桡动脉或肱动脉，静脉常选择大隐静脉、贵要静脉，必要时也可选择手背静脉、头皮静脉。但构成换血回路的外周动、静脉通路不宜太接近，以免换入血经侧支循环换出，影响换血效果。

（二）操作前准备

1.医患沟通

告知患儿家属换血的作用及换血过程中可能存在的风险，在取得家属同意的情况下，须签署书面换血及输血同意书。

2.环境准备

换血应在具有必要急救设施的独立操作室中进行，保持室内温度24~26℃，湿度50%~60%，换血室应每天常规空气消毒3次，每次2小时，换血前再次消毒30分钟。

3.设备准备

治疗车一台、新生儿辐射保暖台一台、推注泵1~2台、输液泵1台（全自动换血用）、输血泵1台（有条件医院）、心电监护仪1台、必要的急救设备。

4.物品准备

生理盐水2瓶（其中1瓶输血用，另外1瓶稀释肝素为1~5U/ml）、肝素1支、苯巴比妥钠1支、留置针3~5颗、头皮针3~4颗、三通管2个、动脉压力延长管1根、20ml注射器3~5副、2~5ml空针2副、50ml空针8~12副（无输血泵时）、输血器1~2个、输血泵管1~2根（用于输血泵）、干燥抗凝试管各4~6支、500ml废血瓶1~2个、无菌手套2双、一次性无菌手术衣2~3件、一次性帽子2~3个、治疗巾2张、洞巾1张、必要的急救物资。

5.护士准备

（1）全自动换血至少需2名换血人员，其中医师1名，手术护士1名；手动换血另需要1名巡回护士。

（2）核对患儿信息，查看换血及输血同意书是否签字同意。

（3）转抄换血医嘱，打印执行单和用药标签，与患儿进行核对。

（4）洗净双手，戴口罩，备齐用物，置于换血室内。

（5）将血液预热至27~37℃，备用。

6.患儿准备

换血前暂停喂奶1次，患儿穿尿布，身体裸露（便于观察皮肤颜色）置于操作室辐射保暖台上保暖，固定肤温探头，调节温度至36.5~37℃，安装好心电监护仪，血压设置为每5分钟自动监测1次。

（三）操作中护理

1.手动换血技术

（1）再次查对患儿身份。

（2）保持患儿安静，烦躁者可遵医嘱静脉缓推苯巴比妥钠20mg/kg。

（3）建立两条静脉通道，分别用于静脉用药和输血。建立一条用于抽血的动脉通路，首选桡动脉或肱动脉，用肝素生理盐水保留，固定。

（4）待血液及血浆复温后，将血浆均匀分配到血液中，连接输血器、静脉通路备用。

（5）手术护士穿一次性无菌手术衣，戴无菌手套，使用最大化无菌屏障。

（6）用肝素生理盐水预充三通管及动脉压力延长管。连接出血管路，延长管螺纹口端接动脉留置针，另一端连续连接两个三通管，三通管侧端接肝素生理盐水和抽血注射器，尾端通过排血管连接废血瓶（图6-1）。

（7）打开输血开关，调节滴速至80~90滴/分。手术护士以4~5ml/min的速度缓慢抽血，每抽20ml全血后注入废血瓶。换血过程中，应注意同步、等量、匀速地抽出和输入血液，并根据生命体征动态调整换血速度，一般控制全程在90~120min，中途可遵医嘱适量推入肝素生理盐水保持管路通畅。

（8）传统方法中每置换100ml血后，10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg等量稀释后静脉缓慢推入，以预防低钙血症的发生。但此步骤尚存争议，有人认为除非有低钙血症的证据，否则没必要预防补钙。

（9）换血结束后，取最后换出的10ml血做胆红素、电解质、凝血功能、血液分析等化验。

2.全自动换血技术

（1）将血浆均匀分配到血液中，连接输血器、静脉留置针，由输血泵控制作为输血通路；或将混合血抽入50ml注射器中，连接输液延长管、静脉留置针，由推注泵控制输血。

（2）手术护士常规消毒铺巾，使用最大化无菌屏障。用肝素生理盐水预充三通管、动脉压力延长管及排血管。连接出血管路，延长管螺纹口端接动脉留置针，另一端连接三通管，三通管侧端接肝素生理盐水，尾端连接排血管，排血管通过输液泵接入废血瓶（图6-2）。

图6-1　手动换血出血通路连接示意图

图6-2　全自动换血出血通路连接示意图

（3）遵医嘱调节输血速度、肝素生理盐水速度，出血速度为输血速度+肝素生理盐水速度。打开三通管，换血开始。换血过程中，应注意抽出和输入血液是否相等，并根据生命体征动态调整换血速度。

（4）换血结束后，取最后换出的10ml血做相关化验。

（四）操作后护理

1.换血完毕后与家属做好沟通解释工作，将患儿送入新生儿重症监护室持续监护，行蓝光光疗等对症支持治疗。

2.严密观察病情，监测生命体征，关注血常规、血糖、血气分析及胆红素等检查结果，注意患儿黄染消退情况，有无神经系统症状及动脉穿刺端血运情况。

3.用物整理。

三、注意事项

1.库存血应逐步复温后输入，否则可能影响心脏功能。一般将血袋置于室温下预热至27~37℃。使用陈旧血时，血液中血清钾含量较高，存在导致心室颤动、心搏骤停的风险，故应尽量采用操作前3天内采集的新鲜血液。

2.为保障换血安全，除输血通路外应另备一条静脉通道。换血同时进行持续静脉补液者应尽量减慢输液流速，否则可能干扰静脉压的控制，甚至导致心力衰竭的发生。

3.为减少心力衰竭等严重不良事件的发生，建议换血前先纠正患儿的贫血状况。同时，此部分输血量及换血前、后行血液生化检查的用血量应分别计入入血及出血总量之中，以保证出入量的平衡，减少血压的波动。

4.换血过程中需要集中思想，切忌将空气和血凝块注入，同时对出、入血量进行双人核对并记录，保障出入平衡。

5.换血过程中严格执行无菌技术操作，防止感染。

6.注意保暖，严密观察患儿全身情况及反应，注意皮肤颜色、监测生命体征，及时处理意外情况。

7.严密观察静脉通路是否有渗出及肿胀，以免因输血或钙剂渗出导致局部皮肤坏死。

8.使用肝素作为抗凝剂时，肝素用量不宜过大，以免引起出血和血小板减少。

四、相关知识

1.换血指征

（1）出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图6-3）。出生体重<2500g的早产儿换血标准可参考表6-1。在准备换血的同时先给予患儿光疗4~6小时，若总胆红素（total bilirubin，TSB）水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34~50μmol/L（2~3mg/dl）立即给予换血。

图6-3　胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准

表6-1　出生体重<2500g的早产儿生后不同时间光疗和换血血清总胆红素参考标准（mg/dl）

注：1mg/dl=17.1μmol/L

（2）严重溶血，出生时脐血胆红素>76μmol/L（4.5mg/dl），血红蛋白<110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。

（3）已有急性胆红素脑病的临床表现者，无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。

2.血源的选择及换血量的计算

（1）血源的选择：

见表6-2。

表6-2　新生儿溶血病换血血源的选择

（2）换血量的计算：

传统方法通常为新生儿血容量的2倍，即150~180ml/kg。临床研究发现，单倍量换血（即换血量为80~100ml/kg）也可以有效地降低胆红素水平，但目前仍无足够证据支持该方法可以替代传统的双倍量换血。近期研究也发现，两阶段单倍量同步换血（即进行2次单倍量的换血，2次换血中间间隔3小时）比单阶段双倍量同步换血能够更有效地降低胆红素水平，并减少再次换血的几率。至于选择哪种方法，需要结合患儿的实际情况而定。

3.血液的抗凝剂

目前换血采用的新鲜全血或红细胞悬液与血浆混合血，已不用肝素作为抗凝剂。全血常用枸橼酸右旋葡萄糖（acid citrate dextrose，ACD）保养液，红细胞悬液常用枸橼酸-磷酸-葡萄糖-腺嘌呤（CPDA）保养液。换血过程中，枸橼酸及枸橼酸盐可影响电解质及酸碱平衡。国内研究结果显示，换血后对电解质和代谢的影响常见低钙、低钾及高血糖等。血钙常为短时间下降，有时不超过10分钟即恢复正常。高浓度葡萄糖的ACD血可使血糖增高，但也可因刺激胰岛素分泌，使血糖降低，故换血数小时内需要监测电解质、血糖及血气分析。

4.常见并发症的观察及处理

（1）血液学指标异常：

血液学指标异常是最为常见的换血不良反应，包括高血糖、血小板减少、白细胞减少、代谢性酸中毒、低血钾、低血钙等。国外研究认为，此类并发症大部分是无症状、暂时、可逆的，不须进行特殊处理，然而对于早产儿或合并感染、心肺脑肾等器官病变的高危儿而言，则可能是持续、不可逆，甚至危及生命的。因此，对于此高危患儿应在换血期间及换血后7天内复查血常规及血生化，及时给予干预治疗。

（2）呼吸暂停：

呼吸暂停的发生可能与新生儿呼吸中枢及呼吸器官代偿能力有限、呼吸肌力差，及电解质、酸碱平衡紊乱等因素有关。故换血者应在换血中及换血后密切监测患儿生命体征，出现呼吸暂停时应及时给予刺激或氧气吸入，同时纠正内环境的紊乱以控制呼吸暂停的发生和发展。

（3）坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）：

血压的波动或继发感染均可能导致NEC的发生。因此，在换血过程中血压的监测显得尤为重要，换血者应根据血压情况适时地调整输血和出血速度，维持出入血量的平衡，同时在换血后观察患儿是否出现拒奶、呕吐、腹胀、便血等症状，并及时进行腹部X线摄片以明确诊断，必要时给予禁食、胃肠减压、抗感染等对症支持处理。

（4）心力衰竭：

换血前病情的充分评估，换血时生命体征的动态监测、适时地调整出入血速度、保证出入量的平衡、维持血压的稳定等措施均能有效地预防心力衰竭发生。在换血中，若患儿出现烦躁、安静时心率持续>160次/分、心音减弱、呼吸急促（>60次/分）、肝短期内进行性增大等表现时，应警惕心力衰竭的发生。此时应暂停换血操作、分析病因、估计血容量。同时合理供氧、纠正代谢紊乱，并遵医嘱给予多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、利尿剂等药物，以达到减少心脏负荷、增强心肌收缩力、扩张血管、改善心排量的目的。

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