一、临床应用指征和禁忌证　121

二、PAC的操作　122

三、PAC参数及临床解读　123

四、PAC并发症　130

肺动脉导管（PAC）可连续监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、肺动脉压力（PAP）、心排出量或者心排出量指数（CO/CI）、每搏量或者每博量指数（SV/SVI）、体循环阻力指数（SVRI）/肺循环阻力指数（PVRI）、右心室射血分数（RVEF）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标。其中PAP，PAWP，PVRI，SvO2是其特异性测定指标。PAC可作为对心脏疾患、肺动脉高压、休克等不同医学状况进行围手术期诊断、病情及疗效评估的一种有效手段。

一、临床应用指征和禁忌证

（一）临床应用指征

根据患者术前评估结果、手术风险以及手术类型、操作者的熟练程度以及对PAC指标的解读能力作出判定。

1.患者因素

低危：

ASA　Ⅰ~Ⅱ级；　或者NYHA　Ⅰ级

中危：

ASA　Ⅲ级；　或者NYHA　Ⅱ级

高危：

ASA　Ⅳ~Ⅴ级；或者NYHA　Ⅲ~Ⅳ级

2.手术风险

低风险：

血流动力学变化小，围手术期并发症和死亡率低。

中风险：

血流动力学变化较大，但不会严重影响全身的氧供需平衡，有围手术期并发症风险，但死亡率并不高。

高风险：

显著血流动力学及氧供需平衡改变，高围手术期重要脏器并发症，较高死亡率。

3.操作者的熟悉程度

熟悉：

完全掌握PAC操作、参数解读和诊治能力

较熟悉：

每年少量PAC操作训练，参数解读和诊治能力有限

不熟悉：

从未接受PAC操作训练，无参数解读和诊治能力。

在熟悉PAC的条件下，根据患者因素和手术风险作出临床适应证判定。高风险手术的中高危患者均是选用PAC的临床适应证，其他医学状况则应根据患者获益最大化的原则来确定是否需要使用PAC。

（二）禁忌证

三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法洛四联症等病例一般不宜使用PAC。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者为相对禁忌证。

二、PAC的操作

（一）操作前准备

准备多功能血流动力学监护仪、心排出量测定仪、压力套装（压力袋、肝素盐水、排气并校零）、PAC穿刺套件。

（二）PAC置入途径

首选经皮右侧颈内静脉穿刺，也可经其他深静脉路径置入PAC。

（三）操作技术

经颈内静脉途径置入PAC导管，在置入20cm左右时，导管前端即可达上腔静脉或右心房，可记录到低平上腔静脉或右房压波形；给予导管气囊充气，使PAC导管顺血流通过三尖瓣进入右心室，导管尖端达右心室时，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现典型的右心室（RVP）波形。当置入40cm左右后，导管进入肺动脉（PAP），此时收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。将导管继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，并出现PAWP波形；气囊放气后可再现肺动脉波形，（见下图）表明PAC导管已进入正确位置。

（四）影响因素

1.测压传感器零点的位置；

2.PAC尖端气囊的肺区带位置；

3.其他因素。

三、PAC参数及临床解读

（一）前负荷相关参数

1.中心静脉压（CVP）

反映右心系统前负荷，正常值范围6~10mmHg。小于4mmHg通常表示心腔充盈欠佳或血容量不足，高于12mmHg通常表示右心功能不全或输液超负荷（1mmHg= 1.36cmH₂O）。CVP受以下因素影响：

（1）循环血容量；

（2）静脉张力；

（3）心肌收缩力；

（4）胸腔内压力；

（5）肺循环阻力；

（6）心脏周围压力（如心包疾病等）；

（7）其他因素（如导管堵塞等）。

CVP可用于指导输液、输血以及判定血管活性药物治疗的效果。在心肌顺应性降低的情况下，需结合其他指标反映容量（见下）。

2.肺动脉楔压（PAWP）

如无严重瓣膜疾患，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力（LVEDP），用于判定左心室前负荷，其正常值范围6~12mmHg。PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量及判断输血、输液效果等。如果SVI降低，PAWP小于6mmHg提示可能存在低血容量，如果SVI降低，PAWP大于12mmHg则通常反映左心功能衰竭，PAWP大于25mmHg可能存在急性肺水肿风险。心肌顺应性受损可影响其反映左心室前负荷的准确性。

3.右心室舒张末期/收缩末期容积（RVEDV/RVESV）

容量型PAC导管可直接测定右心室射血分数（EF%），其正常值范围为40%~60%；通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算获得RVEDV，其正常值范围为100~160ml（RVEDVI：60~100ml/ m²），并通过RVEDV减去SV获得右心室收缩末期容积（RVESV）指标，正常值范围：50~100ml（30~60ml/m²）。RVEDVI与SVI具有良好相关性，诸多因素不会影响其判定心室前负荷的准确性。依据该指标指导病因诊断与治疗需结合其他指标。

如果RVEDV低于100ml，同时EF%和PVRI正常，即可诊断低血容量；如果RVEDV超过160ml，CVP短时间内超过12mmHg，SVI低于正常，右心室EF%正常或低于正常，PAP和（或）PVRI超过正常范围，而PAWP低于正常低限，可协助诊断急性肺栓塞。

（二）后负荷相关参数

1.体循环阻力/指数（SVR/SVRI）

外周血管阻力是决定血压和组织灌注的主要因素之一，血压=CO×SVR。SVR的正常值为800~ 1200dynes·sec·cm^-5，<800dynes·sec·cm^-5提示全身血管阻力降低，如败血症等情况；>1200dynes· sec·cm^-5提示全身血管阻力增高。SVR是否需要处理需结合患者当前医学状况、并存疾病的病理生理学、其他脏器功能灌注需求和其他PAC指标联合作出判定。

2.肺循环阻力指数　（PVRI）

PVRI正常值为120~240dynes·sec·cm^-5，>250dynes·sec·cm^-5提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）。超过正常值需要根据患者术前并存疾病的病生理学、当前医学状况、PAC相关指标等作出病因诊断与处理。

（三）心脏收缩功能相关参数

1.每搏量/每搏量指数（SV/SVI）

心脏每次收缩的射血量，其正常值为60~90ml（SVI：25~45ml/m²），主要反映心脏的射血功能，取决于心室前负荷、心肌收缩力及SVRI，是反映心室功能的金标准。SVI降低病因的判定，需结合心室前负荷、心率/节律、心肌灌注压力、术前并存疾病（如冠心病，心脏瓣膜疾患、肥厚性梗阻性心肌病等）、当前医学状况、PAC相关指标等因素作出诊断和治疗。

2.右心室射血分数（EF%）

RVEF正常值范围为40%~60%，常会受到右心室前负荷、右心室心肌收缩力和PVRI的影响，基于RVEF大小，结合RVEDV、CVP/RAP和PVRI可以协助诊断右心室功能异常。

3.心排出量/心排出量指数（CO/CI）

CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血量。正常成人的CO为5~6L/min，CI为2.5~4.0 L/（min·m²）。CO是全身氧供（DO₂）的主要决定因素，在SVI降低时可通过心率增快进行代偿以满足全身的氧供需平衡，CO正常并不一定指示心功能正常。CO降低，需结合SVI、前负荷、并存疾病、当前医学状况（如肺栓塞，大失血，心肌缺血等）、心率/节律、心肌灌注压、SvO₂等因素作出诊断与处理。

（四）压力相关参数

1.肺动脉压（PAP）

正常值为15~28mmHg/8~15mmHg、平均肺动脉压（MPAP）10~25mmHg。静态下如果MPAP超过25mmHg，动态下MPAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压。PAP受胸腔内压力的影响，测定压力时应在呼气相开始时进行。PAP大小取决于右心室心排出量（RVCO）及PVR的乘积，各种影响RVCO和PVR的并存疾病和当前医学状况等因素均可导致PAP升高。

严重阻塞性肺部疾患、各种原因导致的左心功能不全或衰竭、严重心脏瓣膜疾患、各种原因围手术期急性肺栓塞、缺氧性肺血管收缩事件等均可导致PAP升高。

2.CVP/RAP

见前负荷相关参数。

3.PAWP/LAP

见前负荷相关参数。

（五）全身氧供需平衡参数

1.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）

混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也反映循环功能和代谢的变化，但不能准确反映局部器官的氧合状态。其正常值范围为60%~75%。SvO₂受CO、Hb、SaO₂和全身氧耗量（VO₂）的影响。

SvO₂读数及其临床解释见表10-1

表10-1　SvO₂的临床解释

2.氧供（DO₂）（需动脉血气分析）

单位时间内由左心室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响，由心排出量（CO）和动脉血氧含量（CaO₂）的乘积表示。借助PAC获得的CO以及动脉血气分析，可以对危重患者DO₂进行实时监测。其计算公式为：

DO₂的正常范围为600ml/min~1000ml/min；麻醉状态下，如果肺功能正常，即SaO₂为100%，则决定DO₂的主要因素为CO和Hb，即影响心功能和（或）Hb含量的医学状况容易导致围手术期DO₂下降。

3.氧耗（VO2）（需血气分析）

单位时间内全身组织实际消耗的氧量，并不代表对氧的实际需要量。CvO₂代表组织代谢后混合静脉血液中剩余的氧量。通过PAC测定CO以及动脉、混合静脉血血气，即可对VO₂实施监测。其计算公式为：

VO₂的正常值为200~250ml/min；VO₂I（氧耗指数）正常值范围：100~125ml/（min·m²）。机体处于不同状态下的氧耗不同；发热时，体温每升高1℃，VO₂升高10%；寒战可以引起患者氧耗量成倍增加。接受肝移植的晚期肝病和严重脓毒症患者的VO₂可因微循环衰竭，动静脉直接通道开放而显著低于正常值，VO₂恢复至正常是判断治疗是否有效的标志。

4.氧摄取率（ERO₂）

机体氧的摄取率（ERO₂）反映氧从毛细血管向线粒体内膜弥散的状态。ERO₂正常值为22%~30%。正常人氧的摄取率相对恒定，不同器官根据其代谢状态不同而ERO₂也不同。在DO₂下降时，机体通过增加ERO₂进行代偿维持氧耗恒定，但当氧供降至某一临界阈值，ERO₂增加到最大时（50%），此时机体氧耗量将随氧供下降而减少。发生氧供依赖性氧耗时，ERO2达最大限度。其计算公式为：ERO₂=VO₂/DO₂=（CaO₂-CvO₂）/CaO₂×100%=1-SvO₂（简约）

四、PAC并发症

（一）穿刺并发症

穿刺不当可导致穿刺局部血肿、误伤造成的动-静脉瘘、假性动脉瘤和血栓性静脉炎及静脉血栓形成等。

（二）导管并发症

1.导管打折、断裂。

2.心律失常　导管刺激心脏壁及心内结构时可产生心律失常。如若仅出现短暂的室上速和期前收缩，只要把导管往后退出，心律失常便会转为正常，以后再改变方向和角度进入肺动脉。对于持续性的快速性室性心律失常，甚至发生室颤时应及时电复律，并按复苏处理。

3.留置导管时可能会造成肺动脉破裂、血栓性静脉炎、附壁血栓、静脉血栓、肺梗死、瓣膜/心内膜炎和导管尖端细菌培养阳性，发生与导管相关的脓毒血症，甚至死亡。