一、概述

小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。

二、围术期间输液

小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和围术期的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。

（一）术前评估

择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前2小时饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。

严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察黏膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表29-1）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。尿量是评估和治疗脱水的重要指标。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度<280mOsm/ L，血钠<130mmol/L）、等渗性（血浆渗透浓度280~310mOsm/L，血钠130~150mmol/L）或高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L，血钠>150mmol/L）。

表29-1　新生儿和婴幼儿脱水程度的评估

续表

（二）输液量的确定

1.维持性输液

补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重按小时计算（表29-2）。

表29-2　小儿维持液需要量

正常条件下每代谢1kcal热量需1ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为100cal/（kg·day），其中50%用于维持基础代谢，另50%用于生长发育。10kg以上婴儿生长发育减缓，热卡需要相应减少为50cal/（kg·day），即1000cal+50cal/（kg·day）。20kg以上生长进一步减缓，热卡需要减至25cal/（kg·day），即1500cal+25cal/（kg·day）。临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案：

（1）足月新生儿（胎龄>36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10%~15%的水分，液体的维持需要量减少（表29-3）。

表29-3　出生最初几天的维持液需要量

（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10%葡萄糖2~3ml/（kg·h）或40~80ml/（kg·d）。

（3）<2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/（kg·h）或100ml/（kg·d），并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案。

（4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增加10%~12%）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑。

（5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。

2.补充性输液

补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。

（1）补充因术前禁食引起的缺失量

按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完。

（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（如体腔开放、浆膜下液体积聚等），一般小手术2ml/（kg·h）、中等手术4ml/（kg·h）和大手术6ml/（kg·h），腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/（kg·h）。

（三）输液种类的确定

围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（表29-4）。通常，小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液（Balanced electrolyte　solutions，BEL）是比较理想的，而较小的婴幼儿可以酌情使用含1%~2%葡萄糖的平衡盐溶液，当手术中失液、失血较多时应增补胶体液，可选用白蛋白等血液制品或羟乙基淀粉、明胶类等血浆代用品。

表29-4 人体血浆及儿童常用静脉输液的成分

*6%羟乙基淀粉禁用于脓毒血症、肾功能损害或重症患者（参照欧洲药监局2013年10月最新官方文件）

1.低张性液体

原则上维持性补液可选用轻度低张液，如0.25%~0.5%氯化钠溶液。但大量输注易导致术后低钠血症，甚至引起脑损伤。

2.等张性液体

等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等张溶液（平衡盐溶液、林格液或生理盐水）补充。

3.葡萄糖液

大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。故小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点：

（1）多数患儿术中给予无糖溶液即可，但需注意监测血糖。

（2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（1%~2.5%葡萄糖）维持液，并应监测血糖。

（3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.5%~5%葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静脉注射高渗葡萄糖液。

（4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。

（四）输液注意事项

1.小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液体量。

2.补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用输液泵控制或选用带有计量的输液器。

3.术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。

4.短小择期手术的患儿，如一般情况良好，输液不是必须。患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。

5.胶体液也是药物，对胶体的选择，尤其羟乙基淀粉的使用要慎重，对于早产儿、新生儿及婴儿，5%的白蛋白仍是比较好的选择。

6.根据患儿病情缓急、严重程度等具体情况，强调个体化输液。

7.大手术尽量做到目标导向治疗，根据患儿对补液的反应及时对补液量和速度做出调整。

（五）监测要点

1.健康小儿行择期手术前不需要检测血清电解质。

2.术前需要静脉补液的儿童，术前（无论择期或急症手术）都需要检测血清电解质。

3.尿量能较好地提示输液是否适宜，术中应能至少维持1ml/（kg·h）的尿量。

4.应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。

5.婴幼儿前囟饱满度、皮肤弹性和黏膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。

6.必要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。

三、围术期输血

（一）术前估计

择期手术患儿要求血红蛋白>100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/ kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。预计术中出血量可能达血容量10%或以上者，术前应查血型并充分备血。对低血容量和（或）术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。

（二）血容量估计（EBV）

了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如1000g的早产儿，失血45ml已相当于其循环血容量的50%。小儿年龄相关的血容量及血红蛋白含量见表29-5。

表29-5　与年龄相关的血容量及血红蛋白含量

（三）估计失血量

小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难，可采用纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失血量，应使用小型吸引瓶，以便于精确计量，术中可使用简易血细胞比容和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；心动过速、毛细血管再充盈时间和中心-外周温度差是较可靠的参考体征。

应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血。小婴儿的某些诊断性抽血，可能会造成明显的失血，应严格限量。

（四）术中输血

1.术中应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。对全身状况良好的小儿，当失血量达到估计血容量（EBV）的15%以上应给予输血。

2.婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作一开始就必须积极、快速、等量的输血或给与适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5%、白蛋白）。

3.通常将25%作为血细胞比容可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先天性心脏病患儿），需要较高的血细胞比积，以保证组织的氧供。