（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作，同时又是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，制定（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的快捷指南，有助于规范其临床实施及安全，以利于我国舒适化医疗中（支）气管镜诊疗的普及和推广。

一、目的及定义

（支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗的痛苦感，尤其是再次检查的恐惧感，降低诊疗过程中的损伤和意外风险，为诊疗创造更良好的诊疗条件。

二、实施条件

（一）场所与设备要求

除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件：

1.每个诊疗单元面积宜不小于15m2。

2.每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备和常用麻醉药物以及常用心血管药物。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测设备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，还应配备压缩空气装置或呼吸机（或麻醉机）。

3.具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为2∶1，根据受检患者数量、诊疗种类与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数，其设备应符合麻醉恢复室基本要求。

4.（支）气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备和抢救设备以及常用急救药品和拮抗药等。

（二）人员配备与职责

（1）轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。

（2）深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元应配置至少1名麻醉科高年资住院医师和1名专职护士；每2个诊疗单元应配置1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师；麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1∶2~4配备。

三、适应证和禁忌证

（一）适应证

1.所有因诊疗需要并愿意接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。

2.对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感而且不能耐受局部麻醉下操作的患者。

3.操作时间较长、操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电灼烧、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。

4.一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者。

5.处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下实施，并应与患者家属进行有效沟通。

（二）禁忌证

1.有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。

2.ASAⅤ级的患者。

3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病。

4.有明显出血倾向者。

5.饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。

6.无陪同或监护人者。

7.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

（三）相对禁忌证

下述情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静：

1.明确困难气道的患者，如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞下颌关节炎、气管部分狭窄等。

2.严重的神经系统疾病者，如脑卒中、惊厥、癫痫等。

3.有药物滥用史、年龄过高（>80岁）或过小（<5岁）、病态肥胖等患者。

4.对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。

四、镇静深度/麻醉的评估

镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表32-1）。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。（支）气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静或麻醉药，可产生不同的镇静深度或麻醉。

表32-1　（支）气管镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点

*深度镇静及全身麻醉必须由麻醉科医师实施；全身麻醉包括硬质支气管镜、喉罩或气管内插管下的全身麻醉

五、操作流程

（一）镇静/麻醉前访视与评估

1.麻醉前评估

主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，以助评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于气道狭窄性质与程度的评估。

2.患者知情同意

告知镇静/麻醉操作方案，解释镇静/麻醉的目的和风险，取得同意并签署麻醉知情同意书。

（二）镇静/麻醉前准备

1.一般准备与普通（支）气管镜术前准备基本相同。

2.一般患者术前应禁食至少6小时，术前禁水至少2h。若患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。

3.检查前取下活动义齿。

4.麻醉科医师确认并记录术前评估与准备，再次核实患者和拟进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。

5.术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。

6.特殊患者的术前准备。

（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1<40%预计值或SpO2<93%，应测定动脉血气。

（2）哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况决定是否预防性使用支气管舒张剂。

（3）有出血风险的患者，术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行活检的患者，应至少于检查前3天停用口服抗凝剂，视临床需要更换为普通肝素或予小剂量维生素K拮抗。

（三）镇静/麻醉的实施

根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案，可采用下述不同的镇静或麻醉方法。

1.表面麻醉

仅适用于患者耐受能力较强且操作简单的（支）气管镜诊疗。推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉使用方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法。利多卡因相关并发症主要为局部麻醉药的毒性反应。

2.轻、中度镇静

适用于患者耐受能力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。临床最常选择咪达唑仑并伍用芬太尼。咪达唑仑可采用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为0.03~0.05mg/kg，在操作30~40分钟内一般不需要再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时，宜分次给予芬太尼1~2μg/kg，可明显提高患者耐受程度。

3.深度镇静或静脉麻醉

适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者，临床用药配伍方案较多。

（1）右美托咪定联合麻醉性镇痛药物：在充分表面麻醉的基础上，可在10~15分钟内静脉泵注右美托咪定0.2~1μg/kg，随后以0.2~ 0.8μg·kg^-1·h^-1维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。

（2）咪达唑仑或丙泊酚联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼）。成人咪达唑仑的用量多在1~3mg，或在1~5分钟内静脉注射丙泊酚1~1.5mg/kg，维持剂量为1.5~ 4.5mg·kg^-1·h^-1；芬太尼静脉注射常用剂量为1~2μg/kg，可维持30~60分钟。舒芬太尼静脉注射常用剂量为0.1μg/kg，作用时间较长。瑞芬太尼可每次静脉注射5~10μg，5分钟后可追加，也可单次注射后持续输注0.05~0.1μg·kg^-1·min^-1，随后逐渐调整剂量至0.025μg·kg^-1·min^-1。

（3）单次注射芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1μg/kg）复合丙泊酚靶控输注（效应室浓度：3~5μg/ml）；或选择丙泊酚（效应室浓度：3~5μg/ ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5~3ng/kg）双靶控输注；一般要求靶控输注启始浓度较高，随后逐渐降低。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚（0.3~0.5）mg/kg。

注意：

（1）右美托咪定联合麻醉性镇痛药可能引起严重心动过缓甚至心搏骤停，尤其是在置入（支）气管镜时，应密切监测并及时处理。

（2）咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制，因此药物剂量与用药速度应根据患者年龄、病情以及（支）气管镜操作性质作适当调整，并密切监护呼吸等生命体征。

4.硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉

全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适合于诊疗操作复杂或操作时间长的患者。全身麻醉的实施与通气的维持应根据（支）气管镜诊疗操作性质与要求、麻醉设备配置以及麻醉科医师的经验与水平，选择合适的麻醉方法、气道管理工具以及恰当的通气方式。麻醉科医师与内镜操作医师共用气道，故双方应密切配合，采取合适、恰当的通气策略，如经喉罩或气管内导管末端Y型接口通气或硬质气管镜下高频喷射通气，在保证患者氧合前提下顺利完成操作。

全身麻醉宜使用少量肌肉松弛药，以协助硬质气管镜、声门上气道（喉罩）或气管导管的置入，尤其是进行损伤风险较大的操作时，以保持患者无体动。麻醉方式宜根据患者病情、（支）气管镜操作性质以及麻醉科医师经验与水平选择全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉。气管插管麻醉适用于气管远端及支气管内的长时间诊疗操作，喉罩麻醉适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作，硬质气管镜主要适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作。

5.呼吸管理

因内镜操作医师与麻醉科医师共用气道，维持有效的呼吸功能至关重要。临床常用的呼吸管理方式如下：

（1）去氮给氧：

所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前均应在自主呼吸下充分去氮给氧（8~10L/min，3~5min）。

（2）鼻导管给氧：

只适用于表面麻醉或轻、中度镇静下肺功能良好的患者，且（支）气管镜诊疗操作简单、时间较短。

（3）面罩通气给氧：

当SpO₂<90%时，应采取面罩（包括内镜面罩）辅助呼吸或控制呼吸，适用于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者。采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作。

（4）高频通气：

主要包括高频喷射和高频振荡通气，适用于深度镇静或静脉麻醉下的诊疗操作，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。

（5）喉罩通气：

在全身麻醉下实施（支）气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作。

（6）（支）气管导管通气：

全身麻醉下经（支）气管导管通气的效果确切可靠，适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。

（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护

1.心电图监护

密切监测心率与心律的变化和异常，必要时及时处理。

2.呼吸监测

应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，尤其注意有无喉痉挛，或气道梗阻。特殊手术及高频通气时宜监测动脉血气。

3.血压监测

一般患者行无创动脉血压监测（间隔3~5min）即可，特殊患者（严重心肺疾病、循环不稳定）宜进行有创动脉压监测。

4.脉搏血氧饱和度监测

脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，并非早期低通气的敏感指标；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密观察患者呼吸状态。

5.呼气末二氧化碳分压监测

是反映通气功能的确切指标。可利用鼻面罩、鼻导管、经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化，有助于在脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态。

（五）麻醉后恢复

1.凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者，均应进入麻醉恢复室进行观察。

2.观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。

3.严密监护，确保不发生坠床等意外。

4.离室标准　门诊患者可根据离院评分系统予以评价（表32-2）。若评分≥9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

表32-2　镇静/麻醉后离院评分系统

5.告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，并给予文字指导和紧急联系电话。

六、特殊诊疗的镇静/麻醉

（一）气管与支气管异物取出术

见《气道异物取出术麻醉的专家共识》。

（二）（支）气管镜下超声定位和（或）活检

一般可在直视下实施。需在超声定位引导下进行的穿刺活检术，可能需暂停通气以使局部组织活动度最小。

（三）（支）气管内肿瘤切除或剥除术

一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管内插管全身麻醉下进行。此类手术需应用电刀、电凝器或激光，宜选用全凭静脉麻醉，并选择适当的气管内导管如抗激光导管。需严密监测并保证氧浓度控制在40%以下，以避免气道内起火。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。

（四）气管或主支气管内支架放置与取出

应充分评估患者病情，尤其是通气功能。可于表面麻醉联合镇静下完成操作，也可于全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，应严密监测并将氧浓度控制在40%以下或暂停通气。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽或呛咳。

（五）支气管肺灌洗术

支气管肺灌洗术需在全身麻醉双腔支气管导管实施肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下准确定位，套囊密封良好。两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。适当的麻醉深度、深度肌肉松弛、控制适当的灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、PEEP的选择、通气时间、灌洗液温度、灌洗后肺功能评估以及麻醉恢复策略等，是支气管肺灌洗术麻醉的关键。

七、常见并发症及处理

1.呼吸抑制

呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见的并发症，提高吸入氧浓度并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸，常可使SpO₂保持在90%以上。必要时，可气管插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。

2.喉、（支）气管痉挛

发生严重喉、（支）气管痉挛时，应立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。轻度喉痉挛时面罩加压给氧即可解除，重度喉痉挛时可给予肌肉松弛药并行面罩正压通气，必要时气管内插管控制呼吸。

3.反流误吸

必须严格禁食禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，应立即使患者取侧卧位，扣拍背部，及时清理口咽部呕吐物，必要时插入气管内导管，并在纤维支气管镜下行气管内冲洗及吸引。

4.心血管并发症

应加强监测。并及时发现和处理相关并发症。

5.出血

轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应进行支气管插管隔离双肺，必要时行介入治疗或手术治疗。

6.气道灼伤

多由气道内着火所致。气道内着火时，应立即停止所有气体，移走（支）气管镜设备，注入生理盐水。应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内，还可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤情，以确定后续处理。

八、注意事项

（一）所有医师均应接种乙型肝炎及结核分枝杆菌疫苗，适时监测机体免疫状态；对特殊感染患者，宜安排在当日最后检查。对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者，医务人员须佩戴高级防微粒口罩。

（二）从事（支）气管镜镇静/麻醉的麻醉科医师，应接受有关感染控制、器械清洁等知识培训，熟悉气管镜室的相关制度与规程等。

（三）麻醉科医师应在本共识基础上，结合所在单位内镜操作类型、设备条件以及临床经验，在充分考虑药物特点基础上，灵活掌握运用镇静/麻醉方案与通气方式。