一、概述

约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或邻近与患儿的身体，患儿不能轻易将其移除，限制患儿自由活动或使患儿不能正常接近自己的身体。临床使用的保护性约束是一种带有强制性的护理操作行为。其目的为预防医疗干扰，防治意识障碍患者自我伤害；限制患儿活动，便于诊疗；保护躁动不安的患儿，防止其碰伤、抓伤自己或他人、坠床和拔管等意外。身体约束常常涉及到患儿生理、心理、法律和伦理等多个方面问题，且不当的身体约束可能会导致皮肤损伤，肢体末梢循环受阻，压疮，肌肉萎缩，院内感染，身体功能、认知功能下降和意外拔管等，容易对患儿的生理、心理造成负面影响。因此，应尽可能减少身体约束，任何可能导致病情加重或可能带来明显损害的约束均被视为禁忌，对住院期间使用约束的患儿进行规范化管理非常必要。

二、操作实践

1.评估

（1）评估患儿年龄、病情、意识状态，肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。评估患儿及家属心理状况，对使用约束带的认知和接受程度。

（2）评估需要使用约束用具的种类和时间，选择约束工具。

1）全身约束：毯子、大单、大毛巾、包被等，根据需要可备绷带。

2）肩部约束：约束带、约束背心、约束衣、保护垫（棉垫等）。

3）肢体约束：手足约束带、双上肢约束衣。

4）关节约束：宽绷带。

5）手部约束：布质并指手套。

6）砂袋约束：不同重量的沙袋（用便于消毒的橡皮布缝制）、布套。

2.操作前护理

（1）遵医嘱进行约束，执行查对制度。

（2）向患儿和家属解释约束的必要性，保护用具的目的、使用方法及注意事项，使其了解使用保护用具的重要性及安全性，取得家长配合，签署约束用具使用教育知情同意书。

（3）物品准备：医嘱执行单、治疗车、约束用具、手表、酌情备皮肤保护膜、干净衣物。

（4）操作者洗净双手，佩戴口罩。

（5）备齐用物，放于治疗车上。

3.操作中护理

（1）全身约束法：

1）将治疗车推至患儿床旁，与患儿和家长进行有效地沟通。

2）再次进行查对。

3）将毛毯/大单折叠，宽度相当于患儿肩至踝，长度可以稍长，能包裹患儿两圈半左右。

4）将患儿平卧于毛毯/大单中间，用靠近护士一侧的毛毯（大单）从肩部绕过前胸紧紧包裹患儿身体，至对侧腋窝处掖于身下；再用另一侧毯子绕过前胸包裹身体，将毯子剩余部分塞于身下（图19-1）。

图19-1　全身约束法

5）如患儿躁动明显，可用绷带系于毛毯/大单外。

（2）肩部约束法：

暴露患儿双肩，将患儿双侧腋下垫棉垫，将约束带置于患儿双肩下，双侧分别穿过患儿腋下，在背部交叉后分别固定于床头，为患儿盖好被，整理床单位和用物。

（3）肢体约束法：

1）将治疗车推至患儿床旁，与家长进行有效沟通。

2）再次进行查对。

3）绷带及棉垫法：避开患者输液部位、手术切口等处，暴露患儿腕部或踝部，患者肢体处于功能位。用棉垫包裹腕部或踝部，将绷带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使肢体不能脱出，但不影响血液循环，将绷带系于床缘（图19-2），为患儿盖好被，整理床单位和用物。

4）手足约束带法：将手足置于约束带甲端（图19-3），位于乙端和丙端之间，然后将乙丙两端绕手腕或踝部系好，使肢体不能脱出，但不影响血液循环，将丁端系于床缘。

（4）关节约束：

1）将治疗车推至患儿床旁，与家长进行有效沟通。

2）再次进行查对。

3）根据患儿皮肤情况、约束时间决定是否需要在皮肤受压处贴皮肤保护膜。将棉垫包裹于需要约束固定的关节部位（图19-4），再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧，使之不易脱出，松紧度以不影响血液循环为宜，将绷带系于床缘。

图19-2　四肢约束法

图19-3　手足约束带

图19-4　肘部约束带

（5）手部约束法：

1）将治疗车推至患儿床旁，与家长进行有效沟通。

2）再次进行查对。

3）将手套内侧翻开，检查有无线头及其他异物。

4）检查患儿手部皮肤完好，指缝处有无污垢、异物。

5）将患儿五指并拢，套上手套。

6）在腕部系好带子，使手部不能脱出，但不能影响循环，必要时固定在床边空隙处。

（6）砂袋约束法：

1）将治疗车推至患儿床旁，与家长进行有效沟通。

2）再次进行查对。

3）根据患儿的体重及约束部位选择合适沙袋。

4）根据需约束固定的部位不同，决定沙袋的摆放位置。

5）酌情在沙袋固定侧皮肤贴水胶体敷料或泡沫敷料，或用水枕隔开皮肤与沙袋，避免沙袋直接接触、摩擦皮肤。

4.操作后护理

（1）操作完毕再次核对医嘱和执行单。

（2）观察局部皮肤、约束侧肢体血运，患儿反应。

（3）规范记录：记录约束原因、方法、部位、起止、松解及间隔时间；记录患儿意识、全身和约束部位皮肤情况、有无意外发生；记录约束相关并发症的处理措施与效果等。

（4）向家属交代注意事项。

（5）整理用物。

（6）随时观察约束部位的局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。

（7）指导患儿和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动。协助满足患儿营养、排泄、喝水及个人卫生的需求。

（8）做好床边交接班。

（9）动态评估患儿病情，约束时间不宜过长，一旦患儿病情稳定或治疗结束后，应遵医嘱及时解除。

三、注意事项

1.松动、脱落

约束带不可过松过紧，经常检查是否松脱。对于气管插管，全身麻醉术后烦躁不安且暂无拔管指征的患儿应适时采用药物约束。

2.皮肤破损、感染

约束前需进行皮肤清洁，必要时在约束用具下放置棉垫或贴水胶体敷料，减少对皮肤摩擦造成的破损、感染。

3.皮肤压伤

每2小时取下约束用具，给予翻身、局部按摩及评估。及时解除不必要的约束，观察受压部位颜色、肢体温度，及时发现压红、淤青、水肿等情况。

4.关节僵硬、脱位

婴幼儿处于生长发育期，约束时需保持肢体处于功能位和可适当活动，防止被约束肢体下垂导致水肿。

5.情绪激惹

如患儿使用保护性约束后更加烦躁，应立即查找原因分析，及时与医师沟通解决。有研究显示，使用身体约束存在伦理问题，它限制了患儿的自主性，损害了其尊严。患儿身体约束后会产生敌对情绪，可能会加重其躁动和焦虑，表现为奋力反抗等。

6.处置告知

严格按病情和遵医嘱使用保护性约束，详细告知并获取知情同意，认真交接班并做好记录。

四、相关知识

1.婴幼儿约束用具的要求

（1）婴幼儿皮肤细嫩、角质层薄、皮肤保护功能差，而约束用具与患儿皮肤密切接触，对选材的要求较成人严格。选用质地较柔软、吸水性强、透气性好的布料，如较厚的棉布，且色彩柔和、带有卡通图案、图案纷呈或色彩艳丽的布料，易使患儿产生亲切感，减轻恐惧心理。

（2）婴幼儿处于生长发育期，骨骼柔软易弯曲，关节发育不全，关节窝浅、关节韧带松弛，约束可导致骨骼变形弯曲、关节脱臼、影响生长发育等。因此，婴幼儿约束用具的制作不但要保证受约束过程中的安全，还要满足婴幼儿生长发育的需求。

2.约束保护风险相关因素分析

（1）躯体损伤和意外死亡。

（2）心理伤害。

（3）引起医疗纠纷。

3.规避约束风险的措施

（1）建立制度，规范操作。

（2）预防躯体损伤的护理

1）保护局部组织。

2）预防压疮的护理。

3）预防吸入性肺炎的护理。

4）严格交接班制度，加强对危险物品的管理。

（3）预防心理伤害的护理

1）寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具的使用。约束可能导致窒息、误吸和外伤，可优先考虑减少刺激的方案及合理的药物治疗，应尽量避免约束的使用。

新生儿可先考虑使用袋鼠式护理、抚触、安慰奶嘴等舒缓情绪；通过教育提高小儿自我管理能力，通过娱乐活动分散其注意力和减轻焦虑；在进行静脉注射、肌内注射等侵入性操作前给予局部麻醉药物，减少刺激，疼痛时给予合理的干预和镇静。

2）约束后做好心理护理。

（4）预防医疗纠纷的措施：

1）尊重人权，做好知情告知。

2）严格掌握约束保护的适应证。

3）学法知法，提高风险防范和法律保护意识。

4.建立与约束相关不良事件的上报系.

收集数据进行趋势分析和整改，报告内容包括事件涉及的当事人、发生及持续的时间、环境、约束器具类型、事件经过等。

5.身体约束使用现状

（1）国外普遍认为，身体约束会明显降低护理质量，属于不合格的护理强制约束，只能作为其他方法都无效的情况下被采用的最后一种不得已的方法。

（2）在我国，身体约束使用比较广泛，常用于意识不清、机械通气或精神烦躁的患者。但有学者认为，身体约束可导致患者社会行为、认知及行为能力的降低。

（3）美国医疗机构评审国际联合委员会（JCAHO）制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南，推荐使用物理约束。英国重症监护护士协会出台了一项针对成人ICU身体约束使用的声明，将化学约束作为首选或与物理约束联合使用。

（4）我国上海市《上海市精神卫生条例》中提及对精神卫生机构使用身体约束的要求。

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