1.临床工作人员能做的心理干预

1.1 支持性干预

1.1.1 背景

恶性肿瘤给患者及其家庭带来了巨大的心理压力。一项纳入58项研究的Meta分析发现，恶性肿瘤患者的抑郁发病率与普通人群相比明显升高[1]。2010年我国一项调查发现，恶性肿瘤患者心理痛苦的发生率为24.2%，在有显著心理痛苦的患者中，超过50%的患者心理痛苦是由于情绪问题所引起的[2]。患者所承受的高度的精神打击和痛苦对其预后、生活质量、治疗依从性、医院住院时间和生活自理能力均有负面影响[3]。支持性心理干预（supportive psychotherapy）是一种间断的或持续进行的治疗性干预，旨在帮助患者处理痛苦情绪，强化自身已存在的优势，促进对疾病的适应性应对。它能在相互尊重与信任的治疗关系中，帮助患者探索自我，适应体象改变和角色转换。医护人员通过与患者建立信赖关系，以及对患者病情上的掌握和知识上的权威性更容易为患者提供心理支持。支持性干预常常以团体的方式进行，最为常见的是作为团体干预的一个重要元素而出现，但一对一的简单的支持性干预也能够起到积极的作用[4]。

1.1.2 证据

有证据表明，支持性干预能够有效处理恶性肿瘤患者的心理问题，缓解其焦虑抑郁情绪[5，6]，帮助其更好地应对疾病。Hershbach等[6]随机选择174名恶性肿瘤患者，给予4次认知行为治疗或者支持经验治疗。他发现在一年时间内，与对照组的91名患者相比，试验组成员对于病情进展的恐惧以及焦虑和抑郁明显下降，而对照组仅在短期内出现改善。Spigel等发现，与随机选择的对照组相比，一周一次，为期一年的支持性团体能够改善转移性乳[7][8]腺癌女性的情绪，提高其应对能力，减轻恐惧　。Cella等在社区的恶性肿瘤患者中组织了一个8周的支持团体。在最后一次治疗结束前患者自我报告的生活质量，比干预开始时的报告有了显著改善。参与者提到社区和同伴支持是这个项目中最有帮助的一个部分，而且小组评估在各方面均显示出很高的满意程度，遗憾的是该研究缺乏随机对照设计。Cunningham及同事[9]对比了2种不同的团体心理干预模式。患者被随机分为两组，一组为标准化干预组（每周2小时，共六周），另一组为“周末强化”的干预组。在进行19周后，研究者发现两种模式对于情感和生活质量的影响有明显区别而标准化干预组患者的生活质量的改善要稍微明显一些。周广美等对晚期伴疼痛的恶性肿瘤患者所做的随机对照研究（N=120）发现，与普通护理组相比，支持性心理干预能显著改善恶性肿瘤患者疼痛，提高其生活质量，所使用的支持性心理干预方法包括疏泄、死亡教育以及对家属的心理支持[10]。国内还有随机对照研究发现支持性心理干预能够减轻化疗期

[11，12]间患者的自我负担及焦虑抑郁情绪　。国内外研究中均没有证据表明支持性心理干预会给患者带来负面影响的风险，但干预涉及潜在的时间和经济方面的负担。国内研究在质量上普遍存在一些缺陷，如样本量小，随机过程介绍不清等。

1.1.3 推荐意见

（1）我们推荐医护人员在恶性肿瘤患者全病程中都应提供一般性心理支持，包括主动关心患者，了解患者的感受和需求，倾听并给予共情的反应，同时给予患者信息和知识上的支持，减轻其不确定感，特别是在患者的诊断期，治疗期以及晚期伴有严重躯体症状的时候给予支持性干预尤为重要（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）我们建议临床医生采取团体干预的方式为患者提供心理支持，团体活动频率通常为一周一次，每次90~120分钟，团体的领导者应包含了解疾病的医护人员，在团体活动中主要关注于患者遭遇的现实困难、对疾病的感觉和态度以及与家庭成员的关系。对于晚期患者团体来说，讨论还应涉及对死亡的感受，将来的丧失以及对生存担忧等话题（弱推荐，中等质量数据）。

（3）临床医生应该根据患者的具体情况决定支持性心理治疗的方式、地点、时间和频次。可以是面对面的，也可以通过电话和书信；可以在心理治疗室，也可以在床旁甚至是患者家中；根据患者的精力、体力和需求来安排治疗时间和频次。（强烈推荐，低质量数据）。

（4）因为家庭是患者重要的支持来源，如果有可能，我们建议将整个家庭作为支持治疗的对象（弱推荐，低质量数据）。

1.2 教育性干预

1.2.1 背景

教育性干预（educational intervention）是指通过健康教育，提供信息来进行的干预的方法，教育内容包括：疾病及治疗相关信息、行为训练、应对策略和沟通技巧以及

[13]可以利用的资源等等　。其中，行为训练即通过催眠、引导想象，冥想及生物反馈训练等教授患者放松技巧；而应对技巧训练则通过教授患者积极地应对方式和管理压力的技巧来提高患者应对应激事件的能力。对于那些可能对疾病有误解，甚至没有概念，以及对询问这类信息抱有迟疑态度的患者，教育性干预不仅为他们提供了有关疾病诊断和治疗的具体信息，而且

[14]还增强了他们的应对技巧　。研究结果显示，以提供信息为主的单纯教育性干预或许会有帮助，但是当教育干预作为综合性干预的一部分时，干预的有效性更为明显[15]。

1.2.2 证据

Jacobs等[16]对霍奇金淋巴瘤患者进行的随机对照研究（N=81）发现，单纯的教育性干预不但能提升患者的知识水平，同时焦虑、抑郁和生活混乱（life disruption）的发生率也有所下降。为了解一项结合咨询的教育项目

[5]对患者的影响，Gordon等　对157名参加该项目的恶性肿瘤患者（综合癌种）进行了调查，在患者出院后第3个月和第6个月对其进行了评估。结果显示，与两个对照组的151名患者相比，接受综合干预的患者的抑郁、焦虑和敌对情绪有所下降，同时其回归日常生活和户外活动的能力也有较大提升，但单纯的教育干预则没有显示出同样的效果。Pruitt等[13]将混合癌种的患者随机分成2组。其中一组给予3次教育性干预，而另一组作为标准对照，结果显示，两组患者的知识水平并没有改变，但干预组患者的抑郁症状有所改善。Ali和Khalil[17]的研究评估了心理教育性干预对改善膀胱癌患者焦虑的影响，结果显示试验组在术后三天及出院前的焦虑水平显著低于对照[18]组。Richardson等　将新确诊的血液病患者随机分入对照组，或三个实验组中的其中一组。通过回归分析之后他们得出结论，对于新确诊的恶性血液病患者，疾病严重程度低、被分入教育干预组（任何一组）以及患者对于别嘌呤醇的顺应性高，是提高患者的生存率的预测因素。Fawzy[19]在新确诊的恶性黑色素瘤患者中进行的研究发现，接受心理教育护理干预的患者在第3个月的随访时，心理痛苦显著低于对照组，简明躯体化症状指数（brief symptom index somatization）也显著降低，且较少运用无效的“被动顺从”的应对策略。Weisman等研究发现，无论教授性干预是以教授患者认知技巧训练为内容，还是以教给患者澄清、表达情绪以及明确个人问题的方法为内容均能够有效降低患者的心理痛苦[20]。刘彦华等[21]对我国肿瘤患者（N=112）的随机对照研究发现，接受教育性干预的患者焦虑情绪显著改善，提供教育性干预的途径包括面对面谈话，电话咨询和发放教育宣传册。以上证据结果趋于一致，且随机对照研究没有明显缺陷，没有证据显示教育性干预会对患者产生不良影响。此外，很多关于恶性肿瘤患者心理干预的研究都将教育性干预作为综合干预的一部分，普遍应用于处于各个疾病阶段的恶性肿瘤患者，包括诊断期、手术期、康复期以及疾病晚期，帮助患者更好地管理疾病、管理症状、应对各类负性事件和负性情绪[4]。

1.2.3 推荐意见

（1）我们推荐临床医生通过面对面咨询、电话访谈、团体干预以及发放宣传资料的方法给予患者教育性干预。（强烈推荐，中等质量证据）

（2）我们建议教育干预的内容要根据患者人群的不同而有所区别，例如诊断期患者所需要的干预内容主要是诊断和治疗相关信息，关于疾病的一些基本术语的含义等；治疗期患者需要给予治疗选择、疗效、药物不良反应及不良反应的处理相关知识；而康复期患者则需要提供康复相关的饮食、锻炼及心理应对方面的知识以及关于复查、自我监督和自我管理疾病的知识（弱推荐，中等质量证据）。

（3）如有条件，我们推荐教育性干预除了信息和知识提供外最好还能包括行为训练和应对技巧训练。（弱推荐，中等质量证据）

（4）我们建议教育性干预最好与支持性干预以及其他的心理干预方法结合应用，以获得更好地疗效。（弱推荐，中等质量证据）

2.专业的心理干预

2.1 背景

专业的心理治疗师除了能够为患者提供教育性心理干预和支持性心理干预之外，还可以利用其他多种干预方法来帮助恶性肿瘤患者。干预形式包括个体干预、团体干预、夫妻及家庭干预。而在某一干预形式下，又可以根据干预的理论依据而分成更细的类别（表10-1）。

表10-1 恶性肿瘤常用心理干预方法

2.2 证据

2.2.1 认知行为治疗

认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）是通过帮助来访者识别他们自己的歪曲信念和负性自动思维，并用他们自己或他人的实际行为来挑战这些歪曲信念和负性自动思维，以改善情绪并减少抑郁症状的心理

[22]治疗方法。一项纳入20项研究的Meta分析　显示，CBT能显著改善乳腺癌患者的疼痛和心理痛苦，但缺陷是该Meta分析纳入的随机对照研究样本量比较小。美国精神病学会诊疗指南指出，在心理治疗中认知行为治疗和人际心理治疗是改善重度抑郁最有效的方法。而英国国家卫生与临床优化研究所通过文献综述也指出“对成年慢性疾病共病抑郁的患者来说，认知行为治疗的疗效是最有确切证据的”[23]。

2.2.2 认知分析治疗

认知分析治疗（cognitive analytic therapy，CAT）是最近发展起来的一种综合性心理治疗模型，主要关注的是关系的发展与心理痛苦[24]。CAT符合有效治疗的一般标准，特别是对那些更“严重和复杂的”以及“难治性”的人格类型的障碍[25，26]。尽管这是一个相对较新的模型，但是近10年来越来越多“正式”证据出现（自然观察或是对照研究均有），虽然尚无针对专门针对恶性肿瘤患者的随机对照研究，不过已有针对边缘性人格和神经性厌食患者的研究发现该治疗能够改善关系，减轻心理痛苦。

2.2.3 正念减压训练

正念（mindfulness）是指自我调整注意力到即刻的体验中，更好地觉察当下的精神活动，并对当下的体验保持好奇心并怀有开放和接纳的态度。正念减压训练（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是所有正念疗法中研究最多的，也是最成熟的一种治疗方法，该疗法能够帮助患者纾解压力，从认知上完完全全地接纳自己，因此适用于所有类别和分期的恶性肿瘤患者[4]。大量研究表明，坚持正念减压训练的恶性肿瘤患者免疫功能达

[27]到更健康的水平　。一项Meta分析研究总结指出，正念减压训练在改善恶性肿瘤患者心理症状的效果要大于对躯体症状的效果[28]。2015年的一篇Meta分析指出正念减压疗法能够有效改善恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁，但疗效持续时间尚未确定[29]。

2.2.4 叙事疗法

叙事疗法（narrative therapy）是在叙事理论的基础上形成的，叙事疗法关注来访者带到治疗过程中的故事、观点和词汇以及这些故事、词汇和观点对患者本人及周围人的影响。叙事治疗的基本方法可以在个体、夫妻和团体干预中应用。目前叙事治疗通常被应用于儿童、青少年和老年恶性肿瘤患者，恶性肿瘤患者团体治疗、居丧团体以及对护士和医生进行督导。叙事治疗是一种相对新型的治疗方式，2007年White在去世前不久才刚刚从理论学和方法学中建立了一致的、清晰的叙事治疗理论[30]。

[31]截至目前，有关叙事治疗效果的研究数量十分有限　。

2.2.5 尊严疗法

尊严（dignity）是一种有价值感、被尊重或尊敬的生活状态[32]，对于濒死的患者来说，尊严还意味着要维持躯体舒适、功能自主、生命意义、灵性慰藉、人际交往和归属关系[33-35]。尊严疗法（dignity therapy）是对生存期已很短暂的患者所面临的现实困难和心理社会痛苦施予的帮助，其独特性在于鼓励患者追忆生命中重要的、难忘的事件，并以此提高他们的生活质量。尊严治疗更多地是在接受姑息治疗的晚期恶性肿瘤患者中进行的。第一项尊

[36]严治疗的临床研究约在2001—2003年间进行　，入组了100例患者，绝大部分是晚期患者，中位生存时间为51天。91%的患者对尊严治疗感到满意或很满意；86%认为治疗有帮助或很有帮助；76%认为他们的尊严感得以强化；68%的患者目标感更强了；67%认为活着的意义更大了；47%报告活着的信念增加了；那些认为尊严治疗已经帮助或将能帮助他们的家庭成员的患者更多地感受到了生命的意义和目标，痛苦程度也较低。对于家庭成员来说，78%认为尊严治疗时留下的记录有助于他们度过居丧

[37]期，并延续成一份慰藉的源泉　目前还没有关于尊严疗法的对照研究。

2.2.6 写作情感宣泄疗法

又称为表达性写作干预（expressive writing intervention，EWI）是让参与者将自己有关创伤最深的想法和感受写下来，尤其是那些自己之前从未对别人谈起的想法和感受。虽然文献普遍认为，该疗法有利于促进心理和身体健康，但结果仍不明确，并且有的研究还得出了无效结论，甚至有些研究得出了加重症状的负面结论。Frattaroli[38]的一篇Meta分析，发现男性、身体状况较差且应激水平较高、创伤性事件发生时间较近的参与者更有可能在该疗法中获益。

2.2.7 支持-表达性团体心理干预

支持-表达性团体心理干预（supportive-expressive group psychotherapy，SEGT）最初是为转移性乳腺癌患者设计的，主要目的是帮助这些患者应对生存危机的严峻考验。目前该疗法除了主要被应用于乳腺癌患者外，也被应用于其他类型的恶性肿瘤患者，是一种密集的，每周一次的团体心理治疗，处理恶性肿瘤患者所面临的最基本的生存、情绪及人际关系问题。关于SEGT是否能有效改善原发性乳腺癌女性心境和适应的研究结果还不甚明确。尽管非随机实验提供的初步证据显示12周的SEGT就能让原发性乳腺癌患者获益[39]，一个多中心的随机对照实验却没有发现明显的心理获益[40]。一个对患原发性乳腺癌的女同性恋者的研究发现12周的SEGT减轻了她们的心理痛苦、创伤应激症状，提高了他们的应对能力，但没有预期到的结果是患者的实际支持和信息支持减少了[41]。

2.2.8 意义中心团体

意义中心团体（meaning-centered group psychotherapy，MCGP）本质上还是一种教育性团体，通过让患者学习Frankl关于意义的概念，并将意义来源转化为自己应对晚期恶性肿瘤时的一种资源，其目的是改善患者的灵性幸福和意义感，并减少焦虑和对死亡的渴求。该治疗主要适用于预后不良的晚期恶性肿瘤患者，且身体状况允许患者参加团体活动（如卡氏评分在50以上[42]）。如果患者有中等强度及以上的心理痛苦（如心理痛苦温度计评分＞4，NCCN临床实践指南—肿瘤篇[43]），且主要为情绪问题和灵性/信仰问题，该疗法尤为适用。2015年发表的一篇关于意义中心疗法的大样本随机对照研究显示，该疗法能够显著改善晚期恶性肿瘤患者的心理痛苦、生存痛苦和灵性痛苦，且干预效果显著优于支持性团体[44]。

2.2.9 夫妻团体

这项干预的主要目的是帮助夫妻处理认知、情感及社会问题，促进配偶双方的心理调适，同时增进夫妻间的亲密度。该活动适用于诊断为0期（导管原位癌）至ⅢA期乳腺癌患者，这些患者须经过积极治疗，已婚或者有稳定的伴侣关系，无严重精神疾患或者正处于药物滥用状态。干预过程只有6次，每次90分钟，每个团体包含3~ 5对配偶。因为时间短暂，严格来说这并不是一项治疗，不适于有严重心理痛苦的夫妻关系。已有大样本（N=238）的随机对照研究证实了该干预能够显著缓解患

[45]癌夫妻的心理痛苦　。

2.2.10 晚期恶性肿瘤患者的夫妻治疗

夫妻关系的质量与每个人的心理适应能力密切相关，包括能否适应临终阶段，能否平稳进入居丧期[46]。如果这个过程中夫妻之间是相互支持并且无话不谈的，那么对于双方来说都是至关重要的心理痛苦缓冲剂[47]。Kuijer等[48]采用设置等待组的随机对照研究证实一项包含5次治疗的夫妻干预提高夫妻关系质量，减少误解，并

[49]促进夫妻之间的相互支持。McLean和Nissim的案例分析研究也证实夫妻干预能够帮助一些晚期恶性肿瘤患者夫妻处理情感互动中的分歧。2012年的一篇关于对恶性肿瘤患者的夫妻干预的系统综述[50]指出，夫妻干预的效果至少不低于单针对患者或患者配偶一方的干预，而且有证据表明夫妻干预能强化双方的心理社会适应，但目前这种干预还没有广泛应用于临床。

2.2.11 性功能障碍的干预

早在1981年，Derogatis和Kourlesis就已报道，恶性肿

[51]瘤治疗后多数患者会有性方面的问题　。恶性肿瘤患者治疗相关的性功能障碍常由于性行为的生理、心理和社会维度的改变和性反应周期一个或多个阶段的中断引起[52，53]。性功能障碍干预的第一步是性教育，另外，一些辅助的药物或工具会对患者有帮助。Schover报道[54]，患者往往更喜欢从医护人员那里获取知识，而不是被转诊到性专家那里。证据表明，在谈及性问题后，医护人员、患者及其伴侣之间建立起了更为亲密的联系。如果性生活对他们很重要的话，患者愿意尝试使用任何能够改善性功能的方式。如果干预无效，他们也会对有人曾试图帮助他们而心存感激[4]。

2.2.12 哀伤辅导

最为常用的是以家庭为中心的哀伤疗法（family focused grief therapy，FFGT）模型，这一模型特别适用于功能不良的家庭。该干预适用于两种功能失调家庭和中度功能家庭[54]，其中一种是敌对家庭，其特点是高冲突、低凝聚力和低表达力，且往往拒绝帮助；另一种是沉闷家庭，这种家庭在沟通、凝聚力和解决冲突方面也存在障碍，但他们的愤怒是无声的，且他们寻求帮助。而中度功能家庭则表现出适度的凝聚力，但在丧亲的压力下家庭功能趋于恶化。最初可信的证据来自于澳大利亚的随机对照试验[55]，该研究将81个家庭（363人）按2∶1的比例随机分为两组，分析时应用了广义估计方程，对部位进行了配对，且进行了意向性分析。FFGT组的患者家属在患者去世后13个月时的哀伤感明显减轻。基线时症状和抑郁量表分值较高的个体的哀伤和抑郁程度均有明显改善。中度功能和沉闷的家庭倾向于整体各个方面的改善，然而在功能严重失调（敌对）的家庭中治疗对抑郁的影响相对较小。

2.3 推荐意见

2.3.1 对于抑郁患者特别是重度抑郁的患者，我们推荐认知行为治疗作为首选的心理治疗方式。（强烈推荐，高质量证据）

2.3.2 如果患者的心理问题严重且复杂，或患者有人格障碍，可以建议他们去接受认知分析治疗。（弱推荐，低质量证据）

2.3.3 无论恶性肿瘤种类和分期，可以向所有患者介绍正念减压训练。（强烈推荐，高质量证据）

2.3.4 当治疗对象是儿童、青年人或老年人时，可以尝试使用叙事治疗的方法。（弱推荐，低质量证据）

2.3.5 推荐处于生命末期但意识清楚，并具有一定精力和体力的患者接受尊严疗法。（强烈推荐，中等质量证据）

2.3.6 对于新近发生过创伤事件、患者身体状况差、应激水平高的患者，特别是男性患者可以推荐其使用表达性写作。（弱推荐，低质量证据）

2.3.7 当患者因为疾病进展而面临生存危机、情绪及人际关系问题时，我们建议使用支持-表达团体干预，对于转移性乳腺癌患者尤为适用。（弱推荐，中等质量数据）

2.3.8 当患者处于疾病终末期，因为情绪问题或灵性问题而有中度以上心理痛苦，且体力尚可（KPS＞50分）时，推荐使用意义中心团体干预。（强推荐，高质量数据）

2.3.9 早期（0~IIIA期）且结束了积极治疗的乳腺癌患者，有稳定的伴侣关系，但因为患病和治疗的原因影响了夫妻关系并存在负性情绪的，可以推荐使用夫妻团体干预。（弱推荐，中等质量数据）

2.3.10 对于晚期恶性肿瘤患者（特别是生存期在1~2年以内的），如果夫妻双方或其中一方出现心理痛苦，如果条件允许，建议使用夫妻干预。（弱推荐，中等质量证据）

2.3.11 建议肿瘤临床的医护人员主动询问患者性功能方面的问题，对于有需求的患者给予一些改善性功能的基本的指导或是转诊至肿瘤心理或精神科专业人员。（强烈建议，低质量证据）

2.3.12 对于功能失调或中度功能的家庭，在姑息治疗期或居丧期推荐使用以家庭为中心的哀伤干预。（强烈建议，中等质量证据）

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