1.肿瘤患者躯体症状特征

1.1 背景

恶性肿瘤患者在疾病过程中会经历一系列复杂的躯体症状。这些症状种类繁多，表现多样，病因复杂，不断发展，不断演变，形成一个动态的过程，并以简单或复杂形式表现出来[1]，这些症状的程度及持续时间对患者生活质量影响很大[2]。

症状管理不佳，不仅影响患者的生活质量，还会造成不必要的急诊和住院以及抗肿瘤治疗的中断[3-5]。Deborah等统计了2008年在北卡罗莱纳州各医疗机构急诊的患者数据，在4 190 911例急诊患者中，27 644例为恶性肿瘤患者，其一年累计急诊就诊达37 760次，排前三位的就诊原因分别是，疼痛（28.8%）、呼吸困难（13.6%）和消化道反应（10.8%），而这一情况直接导致了62.3%的患者住院。随着病情的进展，恶性肿瘤患者的躯体症状逐渐增多，如疼痛、呼吸困难、厌食、恶病质、恶心及呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲劳、睡眠障碍、谵妄等[6]。尽管近些年美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲姑息治疗协会（EAPC）、欧洲姑息治疗研究协作组（EPCRC）、肿瘤护理协会（ONS）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国整合肿瘤学会（SIO）等组织先后出台或更新了一些有关肿瘤姑息治疗、症状管理的指南，不约而同显示了对肿瘤患者躯体症状管理的重视。但也有研究显示，对于肿瘤患者的症状仍未得到充分的管理，需要临床医生给予足够的关注[7]。

在肿瘤心理治疗层面，如何规范躯体症状的多维度分析、评估、药物治疗，并将情绪、心理方面的评估、治疗整合到常规症状治疗中仍有许多未知领域，需要更多临床研究加以证实。

1.2 证据

躯体症状在肿瘤患者人群普遍存在，不同肿瘤伴随的症状也有所区别。以发病率最高的肺癌为例，一项具有中级质量证据的大型多中心研究，对1213例德国及法国的ⅢB/Ⅳ期非小细胞肺癌患者的症状以调查问卷

[8]的形式进行了评估　，结果显示最常见的症状包括疲劳（98%）、食欲减退（98%）、呼吸问题（94%）、咳嗽（93%）、疼痛（90%）、痰中带血（70%）。此外，相关性分析表明，症状的严重程度与较低的生活质量密切相关，其中疲劳、食欲下降、疼痛、呼吸困难被认为是最重要的预测肺癌生活质量的特异性指标（P均＜0.001）。肿瘤患者的症状往往多个同时存在[9]，而且常伴有情绪、心理问题[10]。Carson等[11]对3765例肿瘤患者发放简明症状问卷（brief symptom inventory-18, BSI-18），研究完整数据填写率达到了73.7%，结果显示症状伴发躯体化障碍最多（39.7%），其次是抑郁（36.3%）和焦虑（30.3%）。

由于医生和患者在报告症状或不良反应上存在差异，多数的临床研究低估了患者躯体症状的风险，并没能如实反映患者躯体症状的真实情况。一项关于乳腺癌新辅助化疗期间患者症状自我报告的大型前瞻性多中心研究[12]，具有高级质量证据，该研究入组604名接受新辅助化疗的乳腺癌患者，针对10种症状患者对其在化疗的第1及第3周期的情况提交自我报告。令人惊讶的是，患者报告中的症状有一半以上被临床医生忽视。另外，患者的报告显示化疗的第1、3周期有些症状也在发生变化，包括显著加重的味觉障碍和呼吸困难，以及呕吐、腹泻、疼痛的增强。然而，临床医生仅注意到患者加重的呼吸困难，而其他被忽略。另一项研究分析了3项随机临床研究[13]，医生报告的不良反应率总是低于患者自述的不良反应率，对于那些严重不良事件，患者报告的范围是40.7%~74.4%，而在医生记录的是从13%~50%。

临床上很多患者因为躯体症状就诊，然而其中仅有不到1/3可以找到明确的躯体病因[14]，不足1/3的患者是心理疾病，这些多为以躯体不适为突出症状的神经症，其余1/3的患者是与心理因素密切相关的躯体疾病。因此针对肿瘤患者的躯体症状，我们在关注症状病因诊治的同时，更要关注症状本身，并在情绪、心理方面给予高度重视[15]。

1.3 推荐意见

1.3.1 躯体症状在肿瘤患者人群普遍存在，临床医护人员应认识到患者症状的多样性，而非仅关注某个症状。（强烈推荐，中等质量证据）

1.3.2 针对不同病种及人群，推荐在临床工作特别是在开展临床研究时进行核心症状评估及生理功能评估。（强烈推荐，中等质量证据）

1.3.3 除癌痛有大规模临床研究数据支持外，对于其他躯体症状，目前缺乏动态监测数据及动态评估机制，推荐临床医护人员可开展其他症状动态监测的临床研究。（强烈推荐，低质量证据）

1.3.4 推荐医护人员增加有关躯体症状的沟通与宣教，将患者报告整合到日常诊疗中，以提高症状的发现和管理，避免症状对疗效和治疗进程的损害。（强烈推荐，高质量证据）

1.3.5 推荐医护人员应重视肿瘤患者躯体症状本身，并关注躯体症状的多维度原因，尤其需要重视患者心理、情绪问题对躯体症状的影响，这将有助于躯体症状的控制。（强烈推荐，中等质量证据）

2.躯体症状的筛查及评估

2.1 背景

恶性肿瘤患者会因为病理、心理问题出现诸多躯体症状，如癌痛、疲劳、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐、便秘、腹泻、肠梗阻、失眠/嗜睡、运动能力减低、性功能障碍等。张等[16]应用“痛苦温度计”对4815名恶性恶性肿瘤患者进行评估，发现最常见的躯体症状为疲劳（827名）、睡眠障碍（801名）、癌痛（709名）。另外Cleeland等发起的一项纳入3106名受试者的研究中发现恶性肿瘤患者最主要的躯体症状为疲劳（34.6%）、睡眠障碍（26.9%）、癌痛（19.4%）[17]，且这三者与患者心理的联系又极为密切。这些症状均可直接影响患者的生活质量，同时会引起或加重相关的焦虑、抑郁、恐惧等情绪及心理问题，反之亦然。要及时地控制和改善躯体症状，首先要做到对它的正确的识别和评估，这对疾病全方位、全程管理具有重要意义[18]。

2.2 证据

美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）推荐使用痛苦温度计及问题列表（distress thermometer and problem list，DT&PL）作 为识别恶性肿瘤患者痛苦的筛查工具，在能够快速识别出患者的心理痛苦的同时，其设有的20个“身体问题”条目可以对患者的躯体症状进行简单的自评。在William Hollingworth进行的一项随机对照研究中[19]共纳入220名进行放化疗的恶性肿瘤患者，其中112名患者经过DT&PL评估后有针对性地进行治疗，108名患者给予常规治疗，结果DT&PL评估组中有84%患者存在躯体症状，经过DT&PL评估后，肿瘤多学科治疗团队可以更有针对性的为患者设计疗护方案。

针对癌痛管理的国内外众多指南[20-23]，推荐最常用的初步筛查评估工具为数字评分法（numerical rating scale，NRS），对于儿童、老人、文化差异较大、意识障碍等无法顺利沟通者可应用面部表情评分法-改良版（the faces pain rating scale-revised，FPS-R）[24，25]，Ware等[25]的研究具有中级质量证据，认为FPS-R可作为认知受损患者的首选（54%）评估方法，且其可靠性高于NRS（Spearman rank correlation coefficients 0.83 vs 0.77）。在简单筛查后，《中国恶性肿瘤疼痛诊疗规范指南》[23]推荐癌痛患者需要进行进一步的全面评估，简明癌痛评估量表（BPI）是一种较为常用的评估工具，BPI评估癌痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。Ronald等的研究具有中等质量证据，其中包括200名中国患者，大多数患者可以在15分钟内完成量表[26]，患者接受度较好。Tittle [27]进行的一项纳入159例手术治疗和229例内科治疗恶性肿瘤患者的研究具有中等质量证据，对这些患者分别进行1次BPI和3次视觉模拟评分法（visual analogue scale/score, VAS）评估，将VAS和BPI的癌痛分级相关联后应用于术后患者或内科治疗患者，结果显示内科治疗组（r=0.95）和手术组（r=0.97）的可靠性指数均较高，研究认为BPI的可靠性与准确性值得信任。Harris等[28]开展的研究具有中等质量证据，研究者应用BPI对199例骨转移患者对放疗后的反应进行评估，通过BPI了解这些患者的癌痛程度后，结合放疗的照射部位，于放疗前后各进行2个月干预，癌痛评估包括最痛评分、平均疼痛评分、评估时疼痛评分，初始中位评分分别为8分、5分、3.5分，2个月后中位评分分别为4分、2分、1分，患者的癌痛评分显著降低（P＜0.0021）。虽然以上研究不是随机对照研究，但证实了BPI的可靠性，并且通过干预可以有效降低癌痛程度。

睡眠/觉醒障碍包括失眠及嗜睡，在晚期恶性肿瘤患者中发生率较高，Carvajal[29]的一项中等质量证据研究纳入了171名患者，结果显示埃德蒙顿症状评估系统（Edmonton symptom assessment system，ESAS）具 有良好的内部一致性（Cronbach’s Alpha=0.75）；Yennura jalingam等[30]的研究中，纳入442例晚期恶性肿瘤患者，具有中等质量证据，应用ESAS中的睡眠评估条目进行评估，结果发现有330例患者（75%）存在不同程度的睡眠/觉醒障碍，可以得到有效的筛选和识别。澳大利亚墨尔本的Epworth医院的睡眠疾病中心设计Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）对睡眠/觉醒障碍患者进行评估，Johns进行了一系列具有中等质量证据的研究[31-33]，证实其5个月重复评估可靠性好（r=0.82），内部一致性较高（Cronbach’s alpha=0.88），目前在临床得以广泛应用。

恶性肿瘤相关性疲劳较为常用的筛查方法为“0~10分单向筛查工具”[34]。进一步全面评估可以应用的量表包括：①单维度简短疲劳量表（the brief fatigue inventory，BFI），Mendoza的研究[35]纳入305例恶性肿瘤患者，具有中等质量证据，98%的患者完成评估，结构效度0.92，内部一致性0.96，已在不同国家不同癌种患者中经过验证[36]；②恶性肿瘤治疗功能评估疲劳量表（function assessment of cancer therapy-fatigue，FACT-F）[37，38]，在评估疲劳的同时还具有良好的心理测量属性。Yellen的一项中等质量证据研究[37]纳入50例恶性肿瘤患者，结果显示FACT-F具有良好的重测信度（r=0.90）及内部一致性0.95；③恶性肿瘤疲劳量表（cancer fatigue scale，CFS）[39，40]，评估身体、活动、情感、注意、记忆方面的疲劳，Shun SC一项中级质量证据研究[40]纳入243名中国台湾恶性肿瘤患者，内部一致性良好（Cronbach’s alphas＞0.80）；④疲劳症状量表（Fatigue Symptom Inventory，FSI），此量表评估患者过去1周内疲劳的严重程度及对日常生活、活动、情绪、集中精力的能力及生活质量的影响，已在不同恶性肿瘤患者中经过验证，信效度较好。Hann一项中等质量证据研究[41]证实FSI内部一致性良好（Cronbach’s alphas＞0.90）。BFI及FACT-F量表均为单维度疲劳量表，仅能测量疲劳的严重程度，但能够快速完成评估，相关研究证实其可靠性良好，且适合中国人群使用；CFS及FSI量表为多维度量表，结构较为复杂，但在评估范围方面更有优势。癌性疲劳评估缺乏随机对照研究，以上研究可证实相关量表的可靠性，且均有中国人群的信效度检验，适用于国人。

Gorin[42]的一项具有高等质量证据的Meta分析纳入1966—2010年的168项研究，旨在发现加入心理治疗的多学科癌痛综合治疗对癌痛治疗的影响。研究共纳入了4199名癌痛患者，其中女性（66%），研究结果提示加入心理治疗的多学科癌痛综合治疗对癌痛干预结果为0.40（95%CI，0.21-0.60；P＜0.001）。结论，研究以心理治疗为代表，体现了多学科的综合治疗可以有效地控制癌痛，尤其是中、重度癌痛。2011版原卫生部颁布的《恶性肿瘤疼痛诊疗规范》特别提出癌痛多学科治疗的重要性[23]。

《NCCN 姑息治疗指南》[22]指出，所有患者在接受治疗和干预后都应及时进行再评估，患者、照顾者和医护人员间的有效沟通和交流是十分必要的。同时指南给出了再评估中需要关注的一些要点。尽管没有RCTs研究证实，但这些评估要点在《NCCN 姑息治疗指南》中为2A类推荐（低质量证据，但NCCN专家组一致认为此推荐是恰当的），还是值得借鉴的。

2.3 推荐意见

2.3.1 推荐应用痛苦温度计及问题列表对恶性肿瘤患者进行初步自评。（强烈推荐，高质量证据）

2.3.2 推荐对自评中存在躯体症状的患者进行初步的筛查。初步筛查力求简单明了，得出明确结论。《NCCN

[21]癌症生存者指南》　中建议向患者进行简单的提问对恶性肿瘤生存者的精神、躯体症状进行初步筛查（2A推荐），在此可以借鉴，举例如表8-1（：强烈推荐，低质量证据）

表8-1 恶性肿瘤生存者的精神、躯体症状进行初步筛查表

续表

注：本表仅列出部分《NCCN 癌症生存者指南》涉及的躯体症状初步简单筛查，其他症状可参考《NCCN 姑息治疗指南》

2.3.3 推荐对于复杂的躯体症状或综合征在完成初步筛查后完善全面评估，可应用相关量表评估，如：癌痛应用BPI量表；睡眠障碍应用ESAS的睡眠评估或Epworth嗜睡量表；癌性疲劳可视情况应用BFI、FACT-F、CFS、FSI等量表等。并且所有躯体症状的评估最终均应由肿瘤医生团队进行专业的医学评估（如体格检查、血液学及影像学检查等）。（强烈推荐，中等质量证据）

2.3.4 推荐在完成相关评估后，对于同时出现躯体和心理问题的患者，应由肿瘤医生团队联合精神心理医生及其他相关专业人员组成多学科团队进行系统评价，由多学科团队得出最终的评估结果。（强烈推荐，高质量证据）

2.3.5 我们推荐在完成躯体症状干预治疗后及时进行再评估，除了量表和医学检查评估外，还应包括以下内容：（强烈推荐，低质量证据）

（1）是否得到了充分的症状干预治疗和控制；

（2）是否觉得症状得以控制或减轻；

（3）是否提高了生活质量；

（4）是否减轻了患者及其家庭的痛苦及照顾者的负担。

3.躯体症状的药物治疗

3.1 背景

恶性肿瘤患者治疗过程中普遍存在疼痛、呼吸困难、厌食、恶心、呕吐等多种躯体症状，但治疗状况不容乐观，有相当一部分患者未能得到及时、有效的治疗。以癌痛治疗为例，Antón等[43]对西班牙64个恶性肿瘤诊疗中心伴发癌痛患者的调查发现，约67%的患者对正在接受的癌痛治疗并不满意，近30%的患者表示对癌痛治疗的效果不满意。一项对北京地区11家医院的多中心癌痛状况调查显示，73.41%的患者因癌痛影响正常活动程度达中度或中度以上，其原因可能与癌痛控制不佳有关；对既往癌痛治疗的满意度进行调查，结果发现47.1%的患者认为一般，26.21%的患者不满意，12.05%的患者非常不满意[44]。目前其他症状也存在类似的问题[45]，大部分患者对躯体症状的治疗效果并不满意，故应于治疗过程中重视躯体症状的干预与控制。躯体症状的具体处理包括两部分，一部分是药物治疗，一部分是非药物治疗。本章节主要阐述躯体症状药物治疗的证据，并给出相应推荐。

3.2 证据

1986年在意大利米兰召开的“WHO疼痛治疗委员会”首次指出：“应用现有的为数不多的药物就能解除大多数恶性肿瘤患者的疼痛”。临床上应根据患者的疼痛程度和原因，按三阶梯原则适当地选择止痛药物[46]。三阶梯止痛原则也在临床实践中不断得到丰富与发展，Luppi等[47]的一项研究具有中等质量证据，他将240例中度癌痛患者随机分为低剂量吗啡组与弱阿片组，两组NRS评分降低20%的患者分别为88.2%和57.7%，风险比6.18（95%CI 3.12~12.24，P＜0.001），而且低剂量吗啡组早在治疗后第1周就可使癌痛减轻，提示低剂量吗啡较弱阿片类药物控制中度癌痛具有更好的效果。另外3项临床研究对WHO第二阶梯药物进行了评价，然而这些研究均有明显的方法学缺陷，并存在统计学效力不足以及选择性偏倚等问题。从总体上看，尽管这些研究提供的证据有限，但对未曾服用过阿片类药物的患者，可以考虑给予低剂量口服吗啡镇痛，其中有些患者可能会取得优于第二阶梯药物的疗效[48]。

[49]

Navigante等开展的一项具有中等质量证据的研究，将63名恶性肿瘤晚期呼吸困难患者随机分为口服吗啡组和口服咪达唑仑组进行疗效观察，用药第3~5天后咪达唑仑较吗啡显著降低呼吸困难的程度（P值分别为0.0002、0.0002、0.0001），需要额外治疗的患者在咪达唑仑组和吗啡组分别占22.6%、27.7%，治疗失败患者在两组分别占0、20%。结果表明，与吗啡相比，咪达唑仑能够更加快速和长期地缓解症状。Simon等[50]的Meta分析包括随机对照研究和临床对照研究在内的7项研究，结果发现苯二氮卓类药物与吗啡对呼吸困难的控制无显著差异（SMD-0.68（95%CI 2.21~0.84）），可考虑作为阿片类药物和非药物治疗无效时的二线或三线治疗选择。这些汇总的研究均为小型研究，样本数少，异质性高，故仅可作为

[51]中等质量证据推荐。Bruera等　进行的一项关于雾化与皮下注射吗啡（第1天、第2天）交叉治疗对于恶性肿瘤患者呼吸困难疗效的中等质量证据的研究，最终11例呼吸困难评分≥3分的患者完成了该项研究，结果显示皮下注射吗啡组呼吸困难评分由5分降至3分（P=0.025），雾化组由4分降至2分（P=0.007）。但该研究的样本量有限，不能完全证明两种治疗方法之间存在明显差异。

Ruiz等纳入35个研究进行Meta分析发现，与安慰剂相比，醋酸甲地孕酮在改善晚期恶性肿瘤患者食欲和增加体重方面均有益处，但增加了水肿、血栓栓塞性疾病的风险。Feliu[53]开展了一项具有中等质量证据的随机双盲安慰剂对照研究，150例患者应用醋酸甲地孕酮（240mg/d，使用2个月），结果显示甲地孕酮组有32%的患者体重增加2kg以上（95%CI 20.1~44.6），治疗效果较好。Beller等[54]报道一项具有中等质量证据的随机安慰剂对照研究，240例患者分别用160mg、480mg两种剂量的醋酸甲地孕酮共12周，结果两组患者食欲（P=0.001）、行为（P=0.001），和生活质量（P＜0.001）均有显著改善，与安慰剂组相比，较少出现恶心、呕吐（P=0.08）加重的情况。Shoemaker等[55]的回顾性分析显示，恶心、呕吐的治疗可能需要根据具体原因选择多种止吐药物的联合治疗。一项比较奥氮平与阿瑞吡坦预防高致吐化疗药物所致恶心呕吐的随机Ⅲ期中等质量证据的临床研究[56]，共入组251例患者，奥氮平组对比阿瑞匹坦组，化疗后24小时内未发生呕吐比例（97% vs 87%）、化疗后2~5天未发生呕吐比例（77% vs 73%）、总体呕吐缓解率（77% vs 73%）均无显著差异。故在联合地塞米松、帕洛诺司琼的基础上，奥氮平控制急性及延迟性呕吐的效果与阿瑞吡坦类似，可作为治疗急性及延迟性呕吐的有效选择。一项关于阿瑞匹坦对比安慰剂联合5-HT3受体拮抗剂、地塞米松治疗顺铂导致的恶心、呕吐的中等质量证据的Ⅲ期临床研究[57]，共纳入71例患者，结果显示阿瑞匹坦（第3天使用125mg；第4~7天使用80mg）、5-HT3受体拮抗剂（第1天至第5天）和地塞米松（20mg，第1和第2天）的三药联合方案明显优于两药联合方案（P＜0.001）。

一项纳入13项随机对照研究和7项II期研究的具有高等质量证据的Meta分析显示，阿片受体拮抗剂可成为中晚期恶性肿瘤患者阿片类药物治疗相关便秘的治疗选择[58]。Portenoy等[59]开展了一项具有中等质量证据的阿片类受体外周拮抗剂（甲基纳曲酮）治疗便秘的双盲、随机、平行对照研究，共入组33例患者给予不同剂量药物治疗，提示≥5mg的甲基纳曲酮能够有效缓解阿片类诱导的便秘（P=0.0003），同时并未影响癌痛控制及产生吗啡戒断症状。中药复方制剂，补中益气汤、苁蓉通便口服液、麻仁润肠丸、大承气汤等药物治疗，可以有效缓解慢性便秘的症状，但疗效及安全性评估尚需更多循证医学证实[60]。

Sriram等[61]进行了一项具有中等质量证据的随机、双盲、安慰剂对照的针对进展期恶性肿瘤患者疲劳的临床研究，入组患者为84例随机分为地塞米松组（n=43；口服地塞米松每次4mg，每日2次，第1~14天）及安慰剂组（n=41），根据FACIT-F量表，第15天地塞米松组疗效显著优于安慰剂组（量表得分改善平均值9±10.3 vs 3.1±9.59，P=0.008），第15天地塞米松组患者根据FACIT-F量表的有关生活质量的评分的改善也显著高于安慰剂组（P=0.03），两组之间不良反应的发生率并无显著不同（P=0.14），研究提示地塞米松可以有效改善晚期恶性肿瘤患者的疲劳及生活质量。Pascal等[62]开展了一项具有中等质量证据的关于莫达非尼用于恶性肿瘤患者化疗相关性疲劳的Ⅲ期随机安慰剂对照双盲临床研究，共纳入631例患者，随机分为莫达非尼组（n=315）及安慰剂组（n=316）。结果显示，相对于安慰剂，莫达非尼可以显著改善患者的严重疲劳（P=0.033），而在轻中度疲劳的患者中改善不明显（P＞0.05）。Hovey等[63]开展了一项具有中等质量证据的多中心随机双盲安慰剂对照研究，旨在评估莫达非尼治疗转移性前列腺癌或乳腺癌患者化疗相关性疲劳的疗效，共入组83例患者，随机分为莫达非尼组及安慰剂组治疗15天，结果提示两组无显著差异（P=0.15），但在亚组分析中显示对于严重疲劳的患者，莫达非尼疗效显著。Moraska等[61，64]开展一项具有中等质量证据的Ⅲ期随机双盲对照研究，将148例患者（大部分正在接受化疗）分为哌甲酯组和安慰剂组，接受为期4周的治疗，结果显示两组患者的疲劳得分的差异无统计学意义（P=0.35）。但亚组分析发现，严重疲劳的患者能够从哌甲酯中获益（P=0.02）。

一项针对睡眠/觉醒障碍的随机双盲安慰剂对照研究具有中等质量证据，共入组788例患者，3∶1随机分为右佐匹克隆3mg组（n=593）及安慰剂组（n=195），每晚服药，共持续6个月。结果显示右佐匹克隆可显著和持续改善睡眠，清醒时间、晚上惊醒次数、总睡眠时间、睡眠质量均优于安慰剂组（P≤0.003），右佐匹克隆可长期、有效地治疗失眠[65]。一项高等质量证据的多中心随机双盲安慰剂对照临床研究评估了唑吡坦的远期疗效及安全性[66]，共入组1018例患者，在治疗24周后评价，唑吡坦组较安慰剂组患者睡眠获得明显改善（92.3% vs 59.7%，P＜0.0001），总睡眠时间、入睡后觉醒时间、睡眠质量均显著优于安慰剂组，结果提示唑吡坦可持续并显著改善入睡及维持睡眠时间，不良反应可耐受。国内相关研究普遍存在样本量较小，随机过程不清，具体观察指数描述不全的情况，仍需开展更为规范的高质量随机对照研究。

3.3 推荐意见

3.3.1 推荐躯体症状处理原则为：预期生存期数周及数月以上者需在抗癌治疗同时积极控制躯体症状，在治疗期间注意反复评估。对于临终患者以姑息治疗为主。（强烈推荐，高质量证据）

3.3.2 癌痛：推荐医护人员在癌痛治疗中遵循WHO三阶梯止痛原则，药物治疗包括阿片类药物、弱阿片类药物、非甾体抗炎药以及抗抑郁药物、抗惊厥药物、糖皮质激素等辅助镇痛药物。应积极处理止痛药物相关恶心、呕吐、便秘等不良反应。中/重度、急/慢性癌痛均应行积极的阿片类药物滴定。（强烈推荐，高质量证据）

3.3.3 呼吸困难：推荐药物包括阿片类、茶碱类，联合或不联合苯二氮卓类药物。随着生存期的缩短，机械通气及氧疗逐渐置于次要地位。（强烈推荐，中等质量证据）

3.3.4 恶性肿瘤相关性恶病质：推荐在营养支持的基础上可用甲氧氯普胺（胃复安）控制早期厌食（乳腺癌患者慎用），可以用醋酸甲地孕酮或泼尼松来刺激食欲，但应注意获益与风险评估。（强烈推荐，中等质量证据）

3.3.5 恶心呕吐：推荐根据化疗致吐程度、治疗目的选择不同的药物联合方式。治疗药物包括5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、地塞米松及抗精神病药等。（强烈推荐，中等质量证据）

3.3.6 便秘：推荐应用强化肠蠕动或软化大便的药物治疗便秘，药物包括甘露醇、乳果糖、酚酞、甘油及活菌制剂等。若怀疑肠麻痹，建议使用甲氧氯普胺（胃复安）。阿片类药物导致的难治性便秘推荐使用甲基纳曲酮治疗。（强烈推荐，中等质量证据）

3.3.7 疲劳：推荐根据病因（包括癌痛、情感障碍、贫血、睡眠紊乱等）选择体能锻炼或认知行为治疗以及相应的药物治疗，对于无明确病因的患者可选择中枢兴奋药（莫达非尼、哌甲酯）和激素（包括皮质醇和孕酮）。（强烈推荐，高质量证据）

3.3.8 睡眠障碍：临床医生应注意评估引起睡眠障碍的原因，并给予病因治疗，同时可给予认知行为干预或安眠药物对症治疗（如右佐匹克隆、唑吡坦等）。（强烈推荐，中等质量证据）

3.3.9躯体症状的具体用药可参考“国际临终关怀及姑息治疗协会姑息治疗基本药品目录”，推荐对于难治性躯体症状在基本药品治疗无效的情况下积极参加临床研究。（强烈推荐，中等质量证据）

4.躯体症状的非药物干预

4.1 背景

对于躯体症状的管理，绝非仅仅是药物治疗，非药

[67]物治疗也是治疗躯体症状的重要手段　。美国整合肿瘤学会（Society for Integrative Oncology，SIO）于2014年11月发布了关于综合治疗乳腺癌的首个临床实践指南，一些非药物疗法被推荐作为循证支持的治疗选择，用于改善生活质量，调节焦虑、抑郁状态，改善情绪，改善疲劳状态以及缓解化疗期间的恶心、呕吐[68]。一项纳入45项研究，据有中等质量证据的Meta分析[69]显示，社会心理干预可以减轻疾病及治疗相关症状，但效应值相对较小（ES=0.26）。时至今日，非药物治疗躯体症状的循证医学证据仍相对欠缺。相对国外，国内的临床研究在质量上普遍存在缺陷，如样本量小，研究设计不严谨等。

4.2 证据

4.2.1 认知行为治疗（cognitive behavioral therapy CBT）

CBT在改善肿瘤患者情绪方面有着极为重要的意义。同样，许多研究显示，它在控制躯体症状上也具有一

[70]定作用。Espie主持的一项高质量证据随机对照研究纳入150名恶性肿瘤患者（包括乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、妇科肿瘤患者），2∶1随机分为CBT干预组及一般治疗组，CBT组100名患者接受连续CBT干预5周，每周50分钟，具体措施包括刺激疗法、睡眠限制疗法等，结果显示CBT干预可以显著改善患者的睡眠，每晚入睡时间缩短21.7分钟，睡眠后觉醒时间减少55分钟，而一般治疗组无明显变化（P＜0.01），且CBT干预效果能维持到治疗结束后6个月。

[71] Goedendorp等　主持的一项高质量证据随机对照研究，纳入220例恶性肿瘤患者，随机分为3组：①短期护理干预组（n=77，每3个月进行两次1小时的护理干预，由12名经过培训的护士完成，仅注重躯体活动干预）；②CBT干预组（n=82，6个月内完成10次1小时的CBT干预，由2名专家完成包括躯体和心理的全方位干预）；③常规护理组（n=81）。CBT组主要干预患者的躯体活动、疲劳相关认知、睡眠-觉醒节律、恶性肿瘤治疗影响、恶性肿瘤患者与他人的相处、未来计划。结果显示：CBT组患者出现严重疲劳的比例由26%下降至15%（P=0.05），短期护理组由19%增加至22%（P=0.348），常规组由19%显著增至31%（P=0.02）。

4.2.2 综合护理干预

综合护理干预（Complex nursing intervention CNI）是基于一定科学理论，在护理诊断的指导下，按事先预订的干预方法从事的一系列护理活动，是临床常用的护理方法。一项来自12项随机对照研究[72]的中等质量证据表明，尽管不同研究存在着异质性，但CNI基本都包括了患者教育、症状评估及护理指导，分析结果显示，CNI的某些措施明显减轻了化疗患者的症状负担。基于研究数据偏倚，各研究的症状负担缓解率差异较大（10%~88%），研究并不能确定CNI的哪一部分起到作用，也不能确定适合CNI的目标人群特征。一项随机对照研究[73]中并未发现护理干预与常规护理间存在明显差异。显然，CNI对症状的作用目前仍有争议。

4.2.3 音乐疗法

以音乐为基础的干预治疗可能具备轻到中度的镇痛作用[74]。一项来自中国台湾的随机对照研究[75]，具有中等质量证据，该研究将126位常规口服止痛药物的肿瘤患者随机分为两组，其中试验组62人，对照组64人，试验组患者自主选择中国台湾音乐、民歌或美国音乐，以聆听的方式进行30分钟的音乐干预，对照组卧床休息。在干预前后利用VAS疼痛量表进行疼痛评估，结果显示：音乐干预后，试验组的可评估疼痛明显减少，42%的患者疼痛缓解达50%以上，要明显高于对照组的8%。试验组中，71%患者更倾向地选择了中国台湾的音乐。最终结果提示与单独药物干预相比，联合音乐治疗实现了更大的疼痛缓解率。另一项研究，具有中等质量证据，Li等[76]将120位乳腺癌根治术后患者随机分为音乐干预组及对照组，结果显示：无论是利用McGill疼痛问卷-简化版（the shortform McGill pain questionnaire，SF-MPQ）还是VAS进行疼痛评估，音乐干预组患者的疼痛缓解情况均要优于对照组，而这种优势一直可以持续到患者第2次辅助化疗前。另外，暴露于音乐还可以降低手术患者29.7%吗啡类药物，以及15%镇静药物的需求量[77]。

Wang等[78]对10项关于音乐治疗睡眠障碍的随机研究进行了Meta分析，具有高等质量证据，10项研究共纳入557例志愿者。结果发现，与非音乐治疗组相比，音乐对睡眠质量的改善具备明显优势（95%CI 0.92~0.34，P＜0.001）。另外，亚组分析表明，对于慢性睡眠障碍，音乐表现出累积效应，最好是在治疗3周以后评价疗效。

4.2.4 运动疗法

运动疗法与一般体育活动不同，须根据患者的功能情况与疾病特点选用适当的功能活动与运动方法，以达到促进身心健康、防治疾病的目的，属于康复治疗的重要措施。在相关躯体症状非药物干预中，适度的运动是非常重要的组成部分。Tang [79]等进行了一项前瞻纵向双臂随机临床研究，旨在评价居家步行锻炼对睡眠质量及生活质量的影响，具有中等质量证据。研究共入组81例恶性肿瘤患者，随机分为居家步行锻炼组（n=35）和常规治疗组（n=36），共干预8周。结果提示，步行锻炼组对睡眠质量（β=-3.54，P＜0.01）及生活质量有明显改善作用（β=10.48，P＜0.01）。Mustian等[80]进行的随机对照研究也证实了该结论，并指出专门的瑜伽套路，可能会更有效地提高恶性肿瘤生存者的睡眠质量并减少睡眠用药。[81] Mishra等　进行了一项纳入56项临床研究的Meta分析，具有中等质量证据，共计2286名患者分到运动组，1985名患者分到对照组。研究中运动项目包括步行、耐力训练、力量训练、骑行、瑜伽，研究结果显示从基线到12周随访中运动干预组可以有效提高生活质量（SMD 0.33，95%CI 0.12~0.55）并可以有效改善疲劳（SMD-0.38；95% CI-0.57~0.18），但研究存在高风险的选择偏差。

4.2.5 针灸

针灸是针法和灸法的总称，是我国传统医学的瑰宝。Charlotte一项高质量证据Meta分析纳入13项随机对照研究[82]，结果显示针灸可以显著改善癌痛（n=175，混合加权平均差-0.76，95% CI -0.14~-0.39），同时可以改善患者的生活质量（n=111，SMD 0.75，95%CI 0.36~1.13）。Molassiotis的一项中等质量证据随机对照研究[83]纳入302例乳腺癌患者，3∶1随机分为两组，针灸组（n=227）患者的疲劳程度明显优于对照组（MD -3.11，95%CI-3.97~ -2.25；P＜0.001）。本研究虽为随机对照研究，但研究设计中混杂因素较多，在一定程度上会影响研究结果，且受试者仅限于乳腺癌患者，较为局限。

4.3 推荐意见

4.3.1 针对躯体症状应用非药物干预，建议充分考虑接受人群的特征（包括生理功能、症状特征、体能状态、性别、年龄、地域等）给予相应干预。推荐临床医护人员将非药物治疗方法纳入躯体症状管理，并开展临床研究。（强烈推荐，中等质量证据）

4.3.2 推荐临床医生将认知行为疗法纳入睡眠障碍及疲劳管理环节，推荐和药物治疗同步实施。（强烈推荐，高质量证据）

4.3.3 推荐将综合护理干预作为常规临床症状管理的基础干预措施。（强烈推荐，中等质量证据）

4.3.4 推荐音乐治疗可应用于轻、中度癌痛及术后疼痛的辅助治疗。推荐应用音乐治疗联合药物改善患者睡眠质量。（强烈推荐，高质量证据）

4.3.5 在充分评估患者耐受性的基础上，可推荐存在躯体症状的恶性肿瘤患者适度运动，例如居家步行、骑行、瑜伽等，并给予患者相应运动指导。（强烈推荐，中等质量证据）

4.3.6 推荐针灸作为癌痛及疲劳的辅助治疗。（强烈推荐，中等质量证据）

1．Barsevick AM. The concept of symptom cluster. Semin Oncol Nurs, 2007, 23（2）: 89-98.

2．Brechtl JR, Murshed S, Homel P, et al. Monitoring symptoms in patients with advanced illness in long-term care: A pilot study. J Pain Symptom Manage. , 2006, 32（2）: 168-174.

3．Fisch MJ, Lee JW, Weiss M, et al. Prospective, observational study of pain and analgesic prescribing in medical oncology outpatients with breast, colorectal, lung, or prostate cancer. J Clin Oncol, 2012, 30（16）: 1980-1988.

4．Mayer DK, Travers D, Wyss A, et al. Why do patients with cancer visit emergency departments? results of a 2008 population study in North Carolina. J Clin Oncol, 2011, 29（19）: 2683-2688.

5．Henry DH, Viswanathan HN, Elkin EP, et al. Symptoms and

treatment burden associated with cancer treatment: results from a cross-sectional national survey in the U. S. Support Care Cancer, 2008, 16（7）: 791-801.

6.李小梅，刘端祺．现代姑息医学内涵在实践中的演化，医学与哲学（临床决策论坛版），2011，2（32）：7-9．

7．Basch E. Missing Patients' Symptoms in Cancer Care Delivery-The Importance of Patient-Reported Outcomes, JAMA Oncol, 2015, 23: 1-2.

8．Iyer S, Taylor-Stokes G, Roughley A. Symptom burden and quality of life in advanced non-small cell lung cancer patients in France and Germany, 2013, 81（2）: 288-293.

9．Renz M, Mao SM, Omlin A, et al. Spiritual Experiences of Transcendence in Patients With Advanced Cancer. Am J Hosp Palliat Care, 2015, 32（2）: 178-188.

10．Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H, et al. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. Lancet Oncol, 2011, 12（2）: 160-174.

11．Carson LE, Angen M, Cullum J, et al, High level of untreated distress and fatigue in cancer patients. Br J Cancer, 2004, 90: 2297-2304.

12．Montemurro F, Mittica G, Cagnazzo C, et al. Self-evaluation of adjuvant chemotherapy-related adverse effects by patients with breast cancer. JAMA Oncol, 2015, 23: 1-8.

13．Massimo Di Maio, Ciro Gallo, Natasha B, et al. Symptomatic Toxicities Experienced During Anticancer Treatment: Agreement Between Patient and Physician Reporting in Three Randomized Trials. J Clin Oncol, 33: 910-915.

14．Kroenke K. Symptoms and science: the frontiers of primary care research. J Gen Intern Med, 1997, 12: 509-510.

15．American Psychiatric Association: Desk reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Arlington: American psychiatric Association, 2013.

16.张叶宁，张海伟，宋丽莉，等．心理痛苦温度计在中国恶性肿瘤患者心理痛苦筛查中的应用．中国心理卫生杂志，2010，12：897-902．

17．Cleeland CS, Zhao F, Chang VT, et al. The symptom burden of cancer: Evidence for a core set of cancer-related and treatmentrelated symptoms from the Eastern Cooperative Oncology Group Symptom Outcome sand Practice Patterns study, Cancer, 2013, 119（24）: 4333-4340.

18．Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative. 2003.

19．Hollingworth W, Metcalfe C, Mancero S, et al. Are needs assessments cost effective in reducing distress among patients with cancer? A randomized controlled trial using the Distress Thermometer and Problem List. J ClinOncol, 2013, 31（29）: 3631-3638.

20．Distress Management Version 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ NCCN Guidelines）. 2014.

21．Survivorship. Version 1. 2016. --NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ NCCN Guidelines）.

22．Palliative Care. Version 1. 2016. --NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（ NCCN Guidelines）.

23.中华人民共和国卫生部．恶性肿瘤疼痛诊疗规范（2011年版）．临床肿瘤学杂志，2012，17：153-158．

24．Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, et al. The Faces Pain Scale-Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 2001, 93: 173-183.

25．Ware LJ, Epps CD, Herr K, et al. Evaluation of the Revised Faces Pain Scale, Verbal Descriptor Scale, Numeric Rating Scale, and Iowa Pain Thermometer in older minority adults. Pain Manag Nurs, 2006, 7: 117-125.

26．Ronald C. Serlin, Tito R. et al. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain, 1995, 61 : 277-284.

27．Tittle MB, McMillan SC, Hagan S. Validating the brief pain inventory for use with surgical patients with cancer. OncolNurs Forum, 2003, 30: 325-330.

28．Harris K, Li K, Flynn C, et al. Worst, average or current pain in the brief pain inventory: which should be used to calculate the response to palliative radiotherapy in patients with bone metastases? J Clin Oncol, 2007, 19: 523-527.

29．Carvajal A, Centeno C, Watson R, et al. A comprehensive study of psychometric properties of the Edmonton Symptom Assessment System（ ESAS） in Spanish advanced cancer patients. Eur J Cancer, 2011, 47（12）: 1863-1872.

30．Yennura jalingam S, Chisholm G, Palla SL, et al. Self-reported sleep disturbance in patients with advanced cancer: Frequency, intensity, and factors associated with response to outpatients supportive care consultation-Apreliminaryreport. Palliat Support Care, 2013: 1-9.

31．Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep, 1991, 14: 540-545.

32．Johns MW. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 1994, 15（4）: 376-381.

33．Johns MW. Sleepiness in different situations measured by the Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 1994, 17（8）: 703-710.

34．Butt Z, Wagner LI, Beaumont JL, et al. Use of a single-item screening tool to detect clinically significant fatigue, pain, distress, and anorexia in ambulatory cancer practice. J Pain Symptom Manage, 2008, 35: 20-30.

35．Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, et al. The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer, 1999, 85（5）: 1186-1196.

36．Lin CC, Chang AP, Chen ML, et al. Validation of the Taiwanese version of the Brief Fatigue Inventory. J Pain Symptom Manage, 2006, 32（1）: 52-59.

37．Yellen SB, Cella DF, Webster K, et al. Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the Function Assessment of Cancer Therapy（FACT）measurement system. J Pain Symptom Manage, 1997, 13（2）: 63-74.

38．Cella DF, Tulsky DS, Gray G, et al. The Function Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol, 1993, 11（3）: 570-579.

39．Okuyama T, Akechi T, Kugaya A, et al. Development and validation of the cancer fatigue scale: a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients. J Pain Symptom Manage, 2000, 19（1）: 5-14.

40．Shun SC, Beck SL, Pett MA, et al. Psychometric testing of three Chinese fatigue instruments in Taiwan. J Pain Symptom Manage, 2006, 32（2）: 155-167.

41．Hann DM, Jacobsen PB, Azzarello LM, et al. Measurement of fatigue in cancer patients: development and validation of the Fatigue Symptom Inventory. Qual Life Res, 1998, 7（4）: 301-310.

42．SheinfeldGorin S, Krebs P, Badr H, et al. Meta-analysis ofpsychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer. J Clin Oncol 2012, 30: 539-547.

43．Antón A, Montalar J, Carulla J, et. Pain in clinical oncology: patient satisfaction with management of cancer pain. Eur J Pain, 2012, 16（3）: 381-389.

44.王薇，曹邦伟，宁晓红等．北京市癌痛控制20年进步与挑战—北京市多中心癌痛状况调查（FENPA14090）．中国疼痛医学杂志，2014，20（1）：5-12．

45．David H. Henry, Hema N, Viswanathan, et al. Symptoms and treatment burden associated with cancer treatment: results from across-sectional national survey in the U. S. Support Care Cancer 2008, 16: 791-801.

46．World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1986.

47．Holly Baker. Low-dose morphine for moderate cancer pain. Lancet Oncol 2016, 17: 47.

48.李小梅，李博，刘端祺等．癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐．中国恶性肿瘤临床，2012，39（21），1578-1587．

49．Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Manage, 2010, 39: 820-830.

50．Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007354.

51．Eduardo Bruera, Raul Sala, Odette Spruyt, et al. Nebulized Versus Subcutaneous Morphine for Patients with Cancer Dyspnea: A Preliminary Study. Journal of Pain and Symptom Management, 2005, 29（6）: 613-618.

52．Ruiz Garcia V, Lopez-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 3: CD004310.

53．Feliu J, Gongaleag BM, Berrocal A, et al. Usefulness of megestrol acetate in cance rcachexia and anorexia: a plac bo controlled study. AmJ Clin Oncol, 1992, 15（5）: 436-440.

54．Beller E, Tartersall M, Kumley T, et al. Improved quality of life with megestrol acetate in patients with endocrine in sensitive advanced cancer: a randomised placebo controlled trial. Ann Oncol, 1997, 8（3） : 277-283.

55．Shoemaker LK, Estfan B, Induru R, Walsh TD. Symptom management: an important part of cancer care. Cleve Clin J Med, 2011, 78: 25-34.

56．Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase Ⅲ trial. J Support Oncol, 2011, 9: 188-195.

57．Albany C, Brames MJ, Fausel C, et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled, phase Ⅲ cross-over study evaluating the oral neurokinin-1 antagonist aprepitant in combination with a 5HT3 receptor antagonist and dexamethasone in patients with germ cell tumors receiving 5-day cisplatin combination chemotherapy regimens: a hoosier oncology group study. J Clin Oncol, 2012, 30（32）: 3998-4003.

58．Becker G, Galandi D, Blum HE. Peripherally acting opioid antagonists in the treatment of opiaterelated constipation: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007；34: 547-565.

59．Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, et al. Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioidinduced constipation in patients with advanced illness: a double-blind, randomized, parallel group, dose-ranging study. J Pain Symptom Manage, 2008, 35: 458-468.

60.王月峰，李峻岭．恶性肿瘤患者化疗引起相关便秘的临床诊治．恶性肿瘤进展，2015，13（6），574-576．

61．YennurajalingamS, Frisbee-HumeS, PalmerJL, etal. Reduction of cancer-related fatigue with dexamethasone: adouble-blind, randomized, placebo-controlled trial in patients with advanced cancer. J Clin Oncol, 2013, 31（25）: 3076-3082.

62．Jean-Pierre P, Morrow GR, Roscoe JA, etal. Aphase 3 randomized, placebo-controlled, double blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Research base study. Cancer, 2010, 116（14）: 3513-3520.

63．Hovey E, de Souza P, Marx G, et al. Phase Ⅲ, randomized, doubleblind, placebo-controlled study of modafinil for fatigue in patients treated with docetaxel-based chemotherapy. Support Care Cancer, 2014, 22: 1233-1242.

64．MoraskaAR, SoodA, DakhilSR, etal. Phase Ⅲ, randomized, doubleblind, placebo-control led study of long-acting methylphenidate for cancerrelated fatigue: North Central Cancer Treatment Group NCCTG-N05C7 trial. JClinOncol, 2010, 28（23）: 3673-3679.

65．Krystal AD, Walsh JK, Laska E, et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep, 2003, 26: 793-799.

66．Krystal AD； Erman M； Zammit GK； et al. Long-Term Effcacy and Safety of Zolpidem Extended-Release 12. 5mg, Administered 3 to 7 Nights Per Week for 24 Weeks, in PatientsWith Chronic Primary Insomnia: A 6-Month, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel-Group, Multicenter Study. SLEEP, 2008, 31（1）: 79-90.

67.钱国安，王维利等．肿瘤化疗患者焦虑、抑郁的非药物干预研究进展．中华护理杂志，2012，47（3）：280-282．

68．Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Onco, 2014, 32（15）: 1605-1609.

69．Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta-analysis of randomized experiments. Health Psychol, 1995, 14（2）: 101-108.

70．Espie CA, Fleming L, Cassidy J. et al. Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment asusual for persistent insomnia in patients with cancer. J Clin Oncol, 2008, 26（28）: 4651-4658.

71．Goedendorp MM, Peters ME, Gielissen MF, et al. Is increasing physical activity necessary to diminish fatigue during cancer treatment? Comparingcognitive behavior therapy and a brief nursing intervention with usual care in a multicenter randomized controlled trial. Oncologist, 2010, 15（10）: 1122-1132.

72．Coolbrandt A, Wildiers H, Aertgeerts B, et al. Characteristics and effectiveness of complex nursing interventions aimed at reducing symptom burden in adultpatients treated with chemotherapy: a systematic review of randomized controlled trials. int J Nurs Stud, 2014, 51（3）: 495-510.

73．Traeger L, McDonnell TM, McCarty CE, et al. Nursing intervention to enhance outpatient chemotherapy symptom management: Patient-reported outcomes of a randomized controlled trial. Cancer, 2015, 121（21）: 3905-3913.

74．Archie P, Bruera E, Cohen L. Music-based interventions in palliative cancer care: a review of quantitative studies and neurobiological literature. Support Care Cancer, 2013, 21（9）: 2609-2624.

75．Huang ST, Good M, Zauszniewski JA. The effectiveness of music in relieving pain in cancer patients: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud, 2010, 47（11）: 1354-1362.

76．Li XM, Yan H, Zhou KN et al. Effects of music therapy on pain among female breast cancer patients after radical mastectomy: results from a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat, 2011, 128（2）: 411-419.

77．Rudin D, Kiss A, Wetz RV, et al. Music in the endoscopy suite: a meta-analysis of randomized controlled studies. Endoscopy, 2007, 39（6）: 507-510.

78．Wang CF, Sun YL, Zang HX. Music therapy improves sleep quality in acute and chronic sleep disorders: A meta-analysis of 10 randomized studies. Int J Nurs Stud, 2014, 51（1）: 51-62.

79．Tang MF, Liou TH, Lin CC. Improving sleep quality for cancer patients: benefits of a home-based exercise intervention. Supportive Care in Cancer, 2010, 18: 1329-1339.

80．Mustian KM, Sprod LK, Janelsins M, et al. Multicenter, randomized controlled trial of yoga for sleep quality among cancer survivors. J Clin Oncol, 2013, 31（26）: 3233-3241.

81．Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, et al. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 8: CD008465.

82．Lau CH, Wu X, ChungVC, et al. Acupuncture and Related Therapies for Symptom Management in Palliative Cancer Care: Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine（ Baltimore）, 2016, 95（9）: e2901.

83．Molassiotis A, Bardy J, Finnegan-John J. et al. Acupuncture for cancer-related fatigue in patients with breast cancer: a pragmatic randomized controlled trial. J Clin Oncol, 2012, 30（36）: 4470-4476.