一、检查目的

判断膝关节腔内有无积液或滑膜增生，膝关节周围肌腱、韧带、肌肉有无损伤，膝关节腔内及其周围软组织有无占位性病变、血管和神经有无异常等。

二、适应证

1.膝关节肿胀、疼痛或活动障碍。

2.膝关节周围发现肿块者。

3.膝关节活动局部有弹响者。

4.怀疑骨性关节炎、类风湿关节炎或其他病因所致的关节炎者。

三、仪器

检查膝关节前部、内侧和外侧时，可用10MHz以上的线阵探头，检查腘窝时，可用5～10MHz左右的线阵探头或凸阵探头。

四、体位

膝关节的检查可分为前区、内区、外区和后区，各区域的检查应选择相应的体位以充分暴露被检查的区域，并注意在紧张和松弛状态下观察肌腱或韧带的声像图特征，推荐双侧对照检查。

五、主要观察内容与检查方法

（一）膝前区

检查时患者仰卧位，膝下垫一软枕以使膝关节轻度屈曲，此体位下股四头肌腱和髌腱呈紧张状态。

检查内容主要包括股四头肌腱、髌上囊、膝关节前部隐窝、髌腱、髌前区滑囊、股骨滑车处软骨、前交叉韧带。股骨内外侧髁软骨、前交叉韧带不作为常规检查项目，可根据临床需求进行检查。

图7-1　体位和探头位置

1.股四头肌腱、髌上囊和膝关节前部隐窝

以髌骨作为体表标志，探头纵切置于髌骨上端显示股四头肌腱长轴切面（图7-1），可见其远端附着于髌骨上缘。内呈三层结构：浅层为股直肌腱，中层为股内侧肌腱和股外侧肌腱构成，深层由股中间肌腱构成。各层之间可见高回声的分隔。但有时分层表现也可不明显。股四头肌腱的后方即为髌上囊，其位于髌骨上方、股四头肌腱深部，前方为股四头肌腱后脂肪垫、后方为股骨前脂肪垫（图7-2）。纵切时，探头可从内侧向外侧扫查，以检查整个髌上囊和股四头肌腱。膝关节腔前部积液除位于股四头肌腱后方外，还可位于髌骨两侧隐窝，分别位于髌骨内侧支持带和外侧支持带的深方（图7-3），应注意对该部位的检查。

图7-2　膝关节前上部声像图

P：髌骨；

图7-3　膝关节外侧隐窝积液

P：髌骨

注意事项：

（1）膝关节轻度屈曲位，并适度调整探头方向使声束与肌腱垂直，可改善股四头肌腱的各向异性伪像。

（2）检查髌上囊时，膝关节屈曲30°～45°有利于其内积液的观察。观察髌内侧和外侧隐窝内积液时，可在膝关节不同屈曲角度时进行观察。除积液外，还应注意观察囊内有无滑膜增生、关节游离体或其他囊实性病变。

2.髌腱

膝关节轻度屈曲（30°～45°）。探头纵切放置在髌骨下方的中线（图7-4），可显示髌腱的近中段，向下方移动探头可检查髌腱的下段及其胫骨粗隆的附着点（图7-5）。髌腱较宽，所以检查时应从内向外移动探头以检查整个髌腱。然后探头旋转90°横切面检查髌腱（图7-6）。检查时应注意使声束垂直于肌腱以避免各向异性伪像的产生。

图7-4　体位和探头位置

图7-5　膝关节髌腱声像图

箭：髌腱；P：髌骨；T：胫骨粗隆

检查髌腱时，应注意对其起点或止点处进行重点检查，因肌腱病常发生于肌腱的起、止点处。除进行灰阶超声检查外，还要对病变处进行能量多普勒检查，以观察局部血流状况。检查血流时，应在肌腱松弛状态下进行，因肌腱紧张时可影响超声对局部血流的显示。另外还要注意探头切勿加压。

图7-6　横切面显示髌腱短轴声像图（箭）

痛风常累及髌腱，因此对于高尿酸血症患者应注意观察髌腱内有无尿酸盐结晶沉积。

3.髌内侧支持带和髌外侧支持带

超声检查髌骨支持带时，探头横切面放置在髌骨上半部分与股骨内上髁或外上髁之间（图7-7），正常时其表现单层或双层状结构。髌内侧和外侧支持带显示位于髌骨内、外侧缘与股骨内、外侧髁之间的带状高回声（图7-8，图7-9）。髌内侧支持带起自髌骨内侧上段，向内侧跨越膝内侧副韧带上段，止于肱骨内上髁与收肌结节之间，是髌股关节内侧最重要的支持结构。

图7-7　体位和探头位置

图7-8　髌骨内侧支持带声像图（箭）

P：髌骨；F：股骨内侧髁

图7-9　髌骨外侧支持带声像图（箭）

P：髌骨；F：股骨外侧髁

图7-10　髌前皮下囊声像图（箭）

P：髌骨；PT：髌腱

图7-11　髌下深囊声像图（箭）

T：胫骨

4.膝前部滑囊

该部位的滑囊包括髌前滑囊、髌下浅滑囊和髌下深滑囊（图7-10，图7-11）。髌前滑囊为皮下滑囊，位于髌骨下段和髌腱上1/3与皮下组织之间。髌下浅囊位于髌腱下段与皮下之间，髌下深囊位于髌腱深方与胫骨之间。正常情况下，髌下深囊内可见少量积液，不要误诊为滑囊炎。检查皮下滑囊时，探头一定要轻放，否则少量积液将会被挤压到别处。

注意事项：

（1）髌腱和股四头肌腱均无腱鞘，因此该处不应该出现腱鞘炎的诊断。

（2）检查皮下滑囊时，探头应轻放，以避免挤压滑囊。

5.关节软骨

检查膝关节软骨时，膝关节完全屈曲，以使股骨滑车处软骨暴露出来。探头横切放置在髌骨的近侧以检查覆盖股骨滑车处的软骨。正常关节透明软骨超声上显示为边界清楚的低回声带，且髁间窝处的软骨最厚，股骨内外侧髁处的软骨稍薄（图7-12）。关节软骨的厚度差异较大，因此可通过双侧对比检查以判断关节软骨是否存在异常。关节有炎症时，膝关节屈曲可能受限，此时，对侧膝关节可采用与患侧相同的屈曲角度。

图7-12　股骨滑车处软骨声像图（箭）

检查关节软骨时，除观察软骨的厚度外，还应注意软骨内有无异常回声。焦磷酸钙沉积病时，于关节软骨内可见与软骨下骨平行的、但又与后者并不相连的粗线状高回声。痛风时，于关节软骨表面可见尿酸盐结晶沉积呈强回声。

6.膝前交叉韧带

检查前交叉韧带需要膝关节屈曲位，以显示髁间窝的前部和减少骨性结构的重叠。膝关节屈曲的范围可从45°～60°到膝关节完全屈曲。膝关节屈曲位时可显示前交叉韧带的中远段（图7-13）。但急性创伤后由于膝关节韧带损伤或关节腔内有积血，膝关节屈曲可能受限。前交叉韧带由于位置较深，可用5MHz的线阵或凸阵探头进行检查。探头方向应沿前交叉韧带的长轴走向，即探头应放在髌下正中线的内侧，探头的上端向外、下端向内旋转约30°。

图7-13　前交叉韧带声像图（箭）

P：髌骨；T：胫骨上端

前交叉韧带由于位置较深，且部分结构受骨质的遮挡而无法显示，使超声在前交叉韧带的应用价值受到限制。MRI可作为诊断前交叉韧带病变的首选影像学手段。

（二）膝关节内侧

检查膝关节内侧时，患者可侧卧、膝关节伸直，亦可仰卧位、小腿外旋。检查内容主要包括膝内侧副韧带、内侧半月板的体部、股胫关节内侧和鹅足腱止点等。在膝关节水平冠状切面检查膝内侧副韧带和内侧半月板。

1.膝内侧副韧带

检查时，探头纵切放置在膝内侧（图7-14）。内侧副韧带超声显示为三层结构：浅层为偏高回声，为内侧副韧带浅层，厚2～4mm，宽1～2cm，长12cm；中间呈低回声，为脂肪组织或内侧副韧带滑囊；深层为偏高回声，为内侧副韧带深层，包括股骨-半月板韧带和半月板-胫骨韧带（图7-14）。内侧副韧带浅层的上端附着在股骨收肌结节前下方及股骨内上髁。股骨内上髁为股骨内侧的一个小的骨性隆起，位于膝关节上方约3cm处。检查时应注意从前向后依次扫查整个膝内侧副韧带，避免遗漏病变。

2.内侧半月板

内侧半月板位于股骨与胫骨之间，因其内为纤维软骨而在超声上呈高回声（图7-15）。超声检查时膝关节轻度外翻，可使关节间隙打开，从而能更好地显示内侧半月板。正常半月板呈高回声，纵切面上呈三角形，三角形的尖部朝向关节内；底部紧邻呈线状偏高回声的关节囊。显示内侧半月板体部后，将探头继续向前移动，以显示半月板前角。超声检查半月板时，还应注意其内有无异常回声。焦磷酸钙沉积病时，于半月板内可见强回声钙化沉积；痛风时，半月板内可见尿酸盐沉积呈强回声。

图7-14　膝关节内侧副韧带声像图

F：股骨内上髁；T：胫骨内侧髁；箭：膝内侧副韧带；*：内侧半月板

图7-15　膝内侧半月板声像图

F：股骨内上髁；T：胫骨内侧髁；*：内侧半月板

3.鹅足腱

鹅足腱由缝匠肌、半腱肌及股薄肌的肌腱共同组成，鹅足腱在胫骨的附着处位于膝内侧副韧带胫骨附着处的前下方。膝内侧副韧带浅层的最远端为寻找鹅足腱的解剖标志。在胫骨附着处超声难以将这三个肌腱区别开来。检查时首先显示膝内侧副韧带胫骨远端附着处，在其浅侧可见鹅足腱的横断面，呈小的椭圆形结构（图7-16），此时将探头上端向后旋转45°后，可显示鹅足腱的长轴（图7-17）。鹅足腱滑囊位于鹅足腱远端与胫骨之间。滑囊炎时，局部可见无回声积液，探头加压时可见积液形态发生改变。

（三）膝关节外侧

检查膝关节外侧时，患者可采用以下体位之一：膝关节伸直并内旋；身体侧卧，膝关节外侧朝上；俯卧位以检查膝后外侧结构。检查内容从前往后有：髂胫束、腘肌腱的起点、膝外侧副韧带和股二头肌腱。

膝外侧超声检查时，可利用一些骨性标志进行定位。此处的主要解剖学标志有胫骨的Gerdy结节和股骨外侧髁的腘肌腱沟等。

图7-16　膝内侧鹅足腱短轴声像图（箭）

T：胫骨

图7-17　鹅足腱长轴声像图（箭）

T：胫骨

1.髂胫束

检查时，可首先触及胫骨近端的Gerdy结节（胫骨外上髁结节），探头置于此处（图7-18），可显示附着于Gerdy结节的髂胫束。声像图呈较高回声的纤维状结构（图7-18）。髂胫束的下1/3段与股骨外侧髁的外侧面相邻，其间有一滑囊。由于髂胫束伸膝时向前移动，屈膝时向后移动，该处滑囊有助于减少两者之间的摩擦。髂胫束摩擦综合征时，可见该滑囊内出现积液，有时可伴有髂胫束的增厚、回声减低。髂胫束于Gerdy结节止点处可发生肌腱病，表现为局部增厚、回声减低，诊断时应注意与对侧比较，并结合患者的临床症状。

图7-18　髂胫束远段声像图（箭）

T：Gerdy结节；F：股骨

2.膝外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱

膝外侧副韧带屈膝时韧带松弛，伸至150°时开始紧张，伸直时最紧张。因此膝关节伸直并呈内翻可使韧带紧张，有助于超声检查。外侧半月板体部和外侧股胫关节位于这些结构的深部。

膝外侧副韧带和股二头肌腱均附着于腓骨头，二者呈“V”字形排列，膝外侧副韧带上段偏前，股二头肌腱上段偏后，腓骨头是重要的解剖学标志（图7-19）。正常膝外侧副韧带呈一薄的、带状的等回声结构，厚约2～3mm，其远端腓骨头附着处显示稍增厚，回声欠均匀，与股二头肌腱的交叉以及各向异性伪像有关（图 7-20，图 7-21）。

腘肌在腘肌腱沟内的部分较易显示，但其远段由于位置较深显示较为困难。检查时可利用一个重要的标志结构——腘肌腱沟，其为股骨外上髁下方的一个骨性凹陷，腘肌腱止于此处。检查时探头放在膝关节外侧的偏后部，冠状扫查可显示腘肌腱（图7-22）。当声束不垂直于腘肌腱时，肌腱可呈低回声。痛风常累及腘肌腱，痛风石形成时，超声表现为肌腱内可见强回声区，周边可见无或低回声晕环。

图7-19　体位和探头位置

白色位置检查股二头肌腱；黑色位置检查外侧副韧带

图7-20　膝外侧副韧带声像图（箭）

Fi：腓骨头；F：股骨外上髁

图7-21　股二头肌腱声像图（箭）

Fi：腓骨头

图7-22　腘肌腱声像图（箭）

F：股骨外上髁；T：胫骨；LCL：膝外侧副韧带

3.近侧胫腓关节

近侧胫腓关节（图7-23）的前部或后部可发生滑膜囊肿或腱鞘囊肿，有时在囊肿与关节之间可见狭窄的颈部。近侧胫腓关节前部的囊肿可沿腓骨颈部的前外侧扩展而压迫腓总神经。

图7-23　近侧胫腓关节声像图（箭）

F：腓骨上端；T：胫骨上端

注意事项：

（1）膝外侧超声检查时，应注意腓骨头和股骨外上髁等骨性解剖标志的识别。

（2）膝关节外翻位时，膝外侧副韧带松弛。检查时可将膝关节伸直并放置于对侧小腿上以使韧带紧张。

（3）正常外侧半月板体部可回声不均匀。

（四）膝关节后部

膝关节后部主要是腘窝结构。患者可采用俯卧位，踝部可垫一软枕。检查内容包括腘动脉、腘静脉、胫神经、腓肠肌的内外侧头、半膜肌腱远段和小腿筋膜等。腘动脉、腘静脉、胫神经排列的顺序一般为从深至浅、从内至外。

1.腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊

于腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间有一滑囊，称为腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊（图7-24）。正常情况下，该滑囊仅有少量滑液。滑囊异常扩张时，形成Baker囊肿。

图7-24　腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊声像图（箭）

Ga：腓肠肌内侧头；Se：半膜肌腱

图7-25　膝内侧半月板后角声像图（箭）

Se：半膜肌腱；F：股骨；T：胫骨

2.半月板、半膜肌腱

探头在膝后内侧矢状切，在胫骨半膜肌腱沟的上方，可显示内侧半月板的后内侧，呈三角形的高回声结构（图7-25）。此部位的半月板应仔细检查，因为是半月板撕裂的好发部位。半膜肌腱下端主要附着在胫骨的后内侧。检查时探头冠状切面放置在膝关节内侧的后1/3，可显示胫骨骨皮质的一个局部凹陷，为半膜肌腱沟，为半膜肌腱的附着部位。

3.后交叉韧带

检查后交叉韧带时，可适当降低探头频率。将探头纵切放置在腘窝中线，股骨远端后部和胫骨近端为解剖学标志，然后探头近端向内侧旋转30°左右（检查右侧膝关节时为逆时针旋转，检查左侧膝关节时为顺时针旋转），并略微向内侧或外侧移动探头以显示整个后交叉韧带。正常后交叉韧带长轴上显示为位于髁间窝后部的低回声带状结构（图7-26）。由于其周围为关节腔内的呈高回声的脂肪组织，因此其边界较为清楚。长轴切面上，其胫骨端较其股骨起点处显示得清楚。然后，探头旋转90°横切面检查，并从内上往外下移动以检查整个韧带。此区域还可观察膝关节后隐窝。

图7-26　膝后交叉韧带声像图（箭）

T：胫骨

4.髁间窝

探头放在腘窝中部，横切显示股骨内外髁之间的髁间窝，髁间窝呈高回声，其内为前交叉韧带和脂肪组织（图7-27）。前交叉韧带近端位于髁间窝的外侧壁，损伤后可导致该处出现低回声的积液或血肿。

图7-27　股骨髁间窝声像图（箭）

Me：髁间窝内侧壁；La：髁间窝外侧壁

六、临床局限性

膝关节的半月板、关节软骨和前交叉韧带由于位置较深或受骨骼遮挡，超声检查不能显示其全貌，因此不作为此类结构的可靠检查手段。