美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）和欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Studyof Diabetes，EASD）刚刚发布了更新版的《2018 年 2 型糖尿病高血糖管理共识声明》（以下简称“新共识”），概述了 2 型糖尿病高血糖的管理，更新了以患者为中心的决策和支持，提出在制订降糖方案时应综合考虑 2 型糖尿病患者心血管与慢性肾脏病等合并症的新理念。同时，新共识也提出了关于钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂与胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂的新挑战。

2018 年 10 月 5 日，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）和欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）发布了更新版的《2018 年 2 型糖尿病高血糖管理共识声明》（以下简称“新共识”），其中概述了 2 型糖尿病高血糖的管理。新共识基于 2014 年以来发布的新文献及更新指南，并于 2018 年德国柏林 EASD 年会期间，在 Diabetologia 和Diabetes Care 共同出版。

与2015年共识相比，新共识特别强调自2014年以来发布的数据，包括提示钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂心血管益处的方案。新共识的重点不在于个人的血糖目标及如何选择个性化目标，而是在考虑患者因素和不断增加的治疗选择的情况下，如何实现患者个体化的血糖控制。与2015年“以患者为中心的治疗”相比，新共识更新了现有对2型糖尿病患者高血糖管理的治疗策略，提出以患者为中心的决策和支持以及改善饮食和运动的持续努力仍然是所有血糖管理的基础。新共识首次提出降糖药物选择的新理念，即：在制订降糖方案时应综合考虑2型糖尿病的合并症[如心血管疾病与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）等因素，因为它们确实会影响特定降糖药物的选择，特别是心血管疾病的存在是选择某些降糖药的有力指标。同时，新共识也提出了关于SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂的新问题和新挑战。

1 以患者为中心的综合管理新策略

新共识强调，2 型糖尿病高血糖管理中所有的治疗决策均应基于关键的患者特征，并在考虑影响治疗的具体因素后，与患者共同作出决策及疾病管理计划，包括治疗方案的调整。

医疗保健系统和医疗服务提供者应优先考虑以患者为中心的医疗服务，尊重并应对糖尿病管理中的多种疾病和个体患者偏好。

患者偏好是影响依从性的主要因素，在选择降糖药物时应特别考虑。在综合患者的临床特征、根据现有的临床试验证据、结合患者对给药途径和注射装置等的偏好的情况下，还要综合考虑药物的费用或成本。

所有 2 型糖尿病患者均应获得糖尿病自我管理的教育和支持计划，其生活方式干预的重点应放在体重管理上。社区医师或专科医师均应为所有 2 型糖尿病患者提供医疗营养治疗，根据患者具体情况选择个性化饮食方案，提供健康饮食建议和策略。应告知所有超重和肥胖的 2 型糖尿病患者减肥对健康的益处，并鼓励其参与强化生活方式管理计划，其中可能包括食物替代（代餐：825 ～ 853 kcal/d， 3 ～ 5 个月）及体重随访。此外，代谢手术在改善血糖控制方面非常有效，体质指数（body mass index， BMI）≥40.0 kg/m²（亚洲血统人群≥37.5 kg/m²）或 BMI 为 35.0 ～ 39.9 kg/m²（亚洲血统人群为 32.5 ～ 37.4 kg/m²）人群使用合理的非手术方法无法实现持久的体重减轻和合并症的改善。同时，应鼓励所有 2 型糖尿病患者增加运动量以改善血糖控制情况。

2 考虑 2 型糖尿病合并症的综合管理新理念

目前，全球正在实施的 2 型糖尿病降糖模式不同，且针对降糖疗法特定组合的证据仍极为有限，尤其是在并发症（如心血管疾病与 CKD 等）方面，缺乏最佳的成本效益管理的证据，使 2 型糖尿病患者的高血糖管理变得非常复杂。新共识旨在帮助临床医生了解日益复杂的2型糖尿病高血糖管理方案。

尽管制定新共识的专家组确实讨论了二甲双胍作为一线治疗药物的持续作用，但最终由于低成本和经过验证的安全性和有效性，新共识仍选择坚持原有的推荐，即改变生活方式和二甲双胍仍然被认为是 2 型糖尿病治疗的基石。

临床试验支持逐步治疗，即添加药物与二甲双胍联合治疗以维持糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）达标。与初始二甲双胍单药治疗相比，有部分证据支持初始即采用联合治疗方案的 2 型糖尿病患者 HbA_1c 水平降低更明显，但几乎没有证据表明，初始联合治疗优于顺序添加维持血糖控制药物，或者延缓糖尿病进展的效果优于顺序添加药物。但由于大多数口服药物的绝对有效性很少超越 HbA_1c 降低 11 mmol/mol（1%），因此， HbA_1c 水平超过目标值 17 mmol/mol（1.5%）的 2 型糖尿病患者可考虑采用初始联合治疗。多药序贯或联合治疗以维持血糖目标时，需要考虑药物不良反应对合并症的影响，同时兼顾治疗负担和费用。   

新共识指出，首先应评估 2 型糖尿病患者心血管状态，并将此作为确定治疗方案的第一步。以动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）占主导地位的 2 型糖尿病患者，建议按顺序使用已证实的具有心血管益处的 GLP-1 受体激动剂或 SGLT2 抑制剂（假设患者肾功能良好），其中，优选 GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽（基于 LEADER 试验）^[1] 以及 SGLT2 抑制剂恩格列净（基于 EMPA-REG OUTCOME 试验）^[2]。

心血管结局试验显示，以心力衰竭占优势的 2 型糖尿病患者（假设患者肾功能良好）应首先使用具有降低心力衰竭证据的 SGLT2 抑制剂 ^[3]，替代选择具有已证实的具有心血管益处的 GLP-1 受体激动剂 [1,4,5]。

合并 CKD 的 2 型糖尿病患者应考虑选择可减少 CKD 进展的 SGLT2 抑制剂 ^[6]，若有禁忌证，应使用可降低 CKD 进展的 GLP-1 受体激动剂 ^[7]。若 2 型糖尿病患者未合并心血管疾病，需关注其他个体因素。

对于未合并 ASCVD 或心力衰竭的 2 型糖尿病患者，需优先关注其需求和偏好，以避免体重增加和发生低血糖。对于正在服用基础胰岛素和口服药物仍无法达到血糖目标的 2 型糖尿病患者，可以使用 SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂或餐时胰岛素加强治疗。对于需要注射药物的 2 型糖尿病患者，GLP-1 受体激动剂是更优于胰岛素的选择。

3 新的问题和挑战

2018 ADA/EASD 共识声明在提出许多新理念、新选择的同时，也给 2 型糖尿病患者高血糖的管理带来了一些新挑战。

最新的心血管结局研究提出了新的问题：在确定心血管疾病的 2 型糖尿病患者中，SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的心血管和肾脏益处是否延伸至低风险患者？是否有使用 GLP-1 受体激动剂的附加益处？ GLP-1 受体激动剂和 SGLT2 抑制剂是否可用于预防心血管和肾脏事件？如果是，在哪些人群中可以考虑？解决这些和其他重要临床问题将需要在基础、转化、临床及实施研究方面进一步努力。

SGLT2 抑制剂是口服药物，其通过增加尿液排泄葡萄糖来降低血浆葡萄糖的含量，其降糖效果取决于肾功能。SGLT2 抑制剂的疗效启动和持续受肾小球滤过率的限制，需要间歇性监测肾功能。 SGLT2 抑制剂还与霉菌性生殖器感染风险增加有关（主要是女性阴道炎、男性龟头炎）^[2,8,9]。SGLT2 抑制剂治疗 2 型糖尿病导致糖尿病酮症酸中毒的病例报道持续引起关注，尽管大型试验尚未证实其增加率 ^[10,11]。此外，SGLT2 抑制剂与急性肾损伤、脱水及正常低血压的发生风险增加有关；当 SGLT2 抑制剂与利尿剂和（或）血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联合使用时应谨慎。由此可见，应谨慎使用 SGLT2 抑制剂，并为胰岛素缺乏的 2 型糖尿病患者提供适当的患者教育。

新共识指出，GLP-1 受体激动剂似乎不会显著增加骨病的发生风险，但 GLP-1 受体激动剂和骨折风险之间的关系仍备受争议。一方面，GLP-1 受体激动剂对骨代谢可能有正面作用，可增加骨密度并改善骨质量，但此类药物对骨代谢的具体作用机制尚不完全明确。Mabilleau 等 ^[12] 对使用降糖药物≥24 周的 2 型糖尿病患者的随机临床试验进行荟萃分析，结果显示，与其他类型的降糖药物相比， GLP-1 受体激动剂并未降低 2 型糖尿病患者骨折的发生风险。因此，GLP-1 受体激动剂作为一种新型药物，尚需进一步研究其对骨代谢的长期疗效。此外，新共识也提及，GLP-1 受体激动剂似乎不会显著增加胰腺炎或胰腺癌的发生风险 ^[13]，但与胆囊事件风险增加有关 ^[14]。

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