近年来中国乳腺癌发病率逐渐升高，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤。通过筛查能提高乳腺癌早期诊断率，从而提高治愈率，延长患者生存时间，提高其生活质量。乳腺癌筛查的主要方法包括乳腺查体、超声、X线摄影、磁共振成像等。中国女性适宜的乳腺癌筛查模式仍有一定争议，各种筛查手段的价值需进一步验证。希望将来能逐步优化中国乳腺癌筛查体系，使更多的女性从中获益。

在世界范围内，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤^[1]，严重威胁女性健康，影响其生活质量，同时也是导致女性死亡的重要原因。近年来，虽然乳腺癌的发病率逐年升高，但死亡率却逐渐下降。基于美国人群的研究表明，筛查的普及和治疗水平的提高均有助于降低乳腺癌患者的死亡率^[2,3]。筛查的主要目的是发现并改变可控的致癌因素，争取早期发现恶性肿瘤，从而降低患者死亡率^[4]。但目前关于筛查的作用仍有一些争议。美国已广泛实施女性乳腺癌筛查，认为筛查可以使女性获益，能发现更多早期病例，降低乳腺癌死亡率^[5,6]。但也有学者认为，筛查发现了更多的良性肿瘤，导致过度诊疗^[7]。这些良性肿瘤本身不会成为威胁健康的疾病，却因筛查时被发现而使女性遭受治疗导致的不良反应^[8]。

乳腺癌筛查效果与多种因素相关，如筛查人群、筛查技术、筛查模式等均为关键影响因素。中国女性人口众多，不同地域经济条件差异较大，乳腺癌筛查方法应简单易行、符合经济要求，且具有较高的敏感性。本文旨在总结并分析中国乳腺癌筛查现状，探索适合中国国情的乳腺癌筛查模式。

1 乳腺癌流行病学现状

近年来欧美国家女性乳腺癌发病率持续升高。据美国癌症协会预测，2019年约有26.9万例新发浸润性乳腺癌和4.8万例乳腺导管内原位癌，4.2万例女性将死于乳腺癌，82%的患者为50岁以上女性，中位年龄为62岁^[9]。中国女性乳腺癌发病率整体低于欧美国家，粗发病率呈逐年增长趋势，农村地区死亡率增长幅度较城市偏高^[10,11]。中国每年新发乳腺癌26.9万例，死亡7.0万例，同时，中国乳腺癌的发病更偏向年轻化，45～59岁女性为高发年龄段人群，中位年龄为50岁，同时乳腺癌也是导致45岁以下女性死亡的最常见原因^[12]。

2   乳腺癌筛查技术现状

筛查即为乳腺癌的二级预防措施，其重在对疾病进行早期发现、早期诊断、早期治疗。合理的筛查模式可以更早发现乳腺癌，降低病死率，提高患者生存质量。目前乳腺癌筛查技术主要包括乳腺查体、超声、X线摄影、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。

2.1 基于乳腺查体的筛查 

乳腺查体分为乳腺自我检查（breast self-examination，BSE）和临床乳腺检查（clinical breast examination，CBE）。

BSE是指要求女性自己进行定期的乳房手诊检查。既往研究显示，BSE可以发现更多的早期乳腺癌，使乳腺癌患者尽早接受治疗，从而提高生存率^[13-16]。此外，BSE具有低成本、易学会、易操作等优点，便于大范围推广应用。但也有研究者否定这一说法，认为定期行BSE的女性与不行BSE的女性在早期发现乳腺癌、提高生存率方面比较差异均无统计学意义^[17,18]。为了验证BSE与乳腺癌死亡率之间的关系，中国自1989年10月起，在上海市选取 26.6万名纺织厂女工，随机分为试验组和对照组。试验组女性由医务人员指导并监督每月进行BSE，对照组女性不行BSE。试验组女性定期行BSE长达 5年，研究持续随访7年，比较了两组女性乳腺癌患病率和病死率（对于乳腺癌患者，最终随访时间为2001年12月，实际随访最长时间12年）。结果证实，BSE并不能早期发现乳腺癌，两组女性生存率比较差异无统计学意义，且BSE发现了更多的良性肿块，增加了乳腺肿块活检的数量^[19]。

CBE是指由临床医生向受检者提供乳腺和腋窝触诊。作为一种较经济且易操作的筛查方式，CBE 在发展中国家被广泛应用^[20]。5% ～ 10%的乳腺癌可以单纯通过CBE被检出^[21,22]，也有一些报道发现 CBE与早期发现乳腺癌有关^[23]。但影响CBE敏感度的因素较多，如临床医生的经验、女性的年龄和体质指数（body mass index，BMI）等。通常情况下，较年轻、BMI较大的女性CBE准确度更低，受益更小^[24]。总的来说，CBE是乳腺癌筛查的基础，在筛查领域具有一定作用。单独行CBE筛查乳腺癌阳性率较低，联合影像学检查可以提高乳腺癌检出率。

 2.2 基于X线摄影的筛查 

美国癌症协会推荐将X 线摄影检查作为乳腺癌首选筛查方式，具有乳腺癌平均风险的女性应从45岁开始定期接受乳腺X线摄影筛查，45 ～ 54岁女性应每年接受筛查，55岁及以上女性应过渡至每2年1次^[5]。X线摄影可以发现乳腺中的簇状微钙化和肿物，是乳腺癌筛查的有效方法之一，也被广泛应用于许多国家^[25,26]。研究证实，乳腺X线摄影检查确实可使女性受益，降低了 15% ～ 54%的乳腺癌死亡率，死亡率降低幅度取决于研究设计方案和接受筛查的人数^[27,28]。

单独行X线摄影筛查也有一定的局限性，可能会产生假阳性和假阴性结果。有些被X线摄影显示的微钙化活检后可能为良性病变，这些病变可能在未治疗的情况下也不会影响生存时间，病变的检出反而对患者造成过度治疗^[29]。如果女性较年轻、乳腺腺体较致密，X线摄影可能会难以分辨微钙化，从而导致更高的假阴性率^[30]。X线摄影检查本身具有辐射性，较痛苦，部分女性接受度较低，且费用较高。

2.3 基于超声的筛查 

乳腺超声检查是一种操作简便、无辐射、无痛苦的乳腺癌筛查方式。超声可以多角度地观察乳腺肿块的形状，探查血流，有助于分辨乳腺肿物的良/恶性，也适用于不适合进行X 线摄影检查的女性（如年轻女性、妊娠女性等）。相较于X线摄影检查，超声检查在致密型乳腺女性中有更高的病变检出率^[31,32]。当受检者乳房体积较小，或病灶位于乳腺边缘时，X线摄影可能因无法拍摄到病灶部位而导致漏诊，而超声能更全面地观察整个乳腺，降低乳腺癌漏诊率。中国致密型小乳腺女性较多，乳腺癌发病年轻化，不适合进行X线摄影筛查，但超声却能达到约90%的敏感度，在乳腺癌诊断中具有不可替代的作用^[33]。乳腺超声和X线摄影用于乳腺癌筛查直接头对头比较的大规模随机对照研究较少。由中国医学科学院北京协和医院牵头的一项全国多中心乳腺超声与X线摄影头对头比较的前瞻性随机对照研究对13 000余例高危乳腺癌女性分别随机采用X线摄影、乳腺超声、X线摄影联合超声筛查，结果提示乳腺超声筛查的敏感度和准确性均显著优于X线摄影^[34]。美国放射学会影像网（American College of Radio l ogy Imaging Network， ACRIN）6666项目是欧美国家纳入乳腺超声作为筛查手段的一项前瞻性随机对照研究^[35,36]。研究发现，乳腺超声的乳腺癌检出率与X线摄影相当，且乳腺超声发现的乳腺癌中有91.4%为浸润性癌，X线摄影发现的乳腺癌中浸润性癌仅占69.5%^[37]。乳腺超声漏诊的乳腺癌大部分仅表现为钙化的原位癌，而 X线摄影漏诊的乳腺癌更多为浸润性癌。原位癌不一定会发展为浸润性癌，而浸润性癌则会进一步发展甚至转移。这项研究结果在美国门诊患者回顾性分析中也得到了证实^[38]。此外，超声能更好地确定腋窝淋巴结情况，有助于判断手术方式，经济实惠，适合大范围在国内推广并用于乳腺癌筛查。

但也有证据表明，超声在乳腺导管内癌、微钙化方面敏感度不高^[39]，且其准确性较依赖于医生的水平和经验。

2.4 其他筛查方式 

乳腺MRI也可用于乳腺癌筛查。MRI较细致，不受致密乳腺干扰，能清晰地显示乳腺腺体内的病灶。MRI一般适用于下列情况：①超声和X线摄影无法判断性质的乳腺病变；②体现为腋窝淋巴结肿大的隐匿性乳腺癌；③新辅助治疗的疗效评估；④有乳腺假体存在或妊娠期无法行 X线摄影检查的患者；⑤高危人群乳腺癌筛查，其中高危人群一般指BRCA基因阳性的女性、一级亲属有乳腺癌病史的女性、有胸部放射史的女性等^[40]。研究表明，对于高危人群而言，MRI筛查较X线摄影筛查具有更高的癌症检出率，其可以检出X线摄影未发现的病灶，但尚未证实两组患者生存率有差异，且MRI的高敏感度并未导致治疗策略的改变^[41,42]。MRI价格较高，检查时间长，对于病灶检测的敏感度高，特异性低，容易导致过度治疗。考虑经济因素，MRI暂被定为高危人群的筛查方式，不适合广泛应用。

自动乳腺全容积扫描（automated breast volume scanner，ABVS）可以使超声检查更加规范化、标准化，其能在较短时间内使用大范围探头对整个乳腺进行超声扫描，可以产生多个切面的乳腺病灶图像，更加具有整体性和立体感^[43,44]。ABVS操作流程规范，可以由技师完成，之后再由诊断医生判断。相较于传统超声而言，ABVS对医生的能力和经验依赖性较低，乳腺癌的检出率也相对较高^[45]，但其是否适用于乳腺癌筛查仍有待进一步研究。

数字化断层造影技术（digital breast tomosynthesis，DBT）是一种新型的X线体层成像技术。检查时X线围绕乳腺组织进行旋转拍摄，得出重建的乳腺图像，相较于传统X线摄影，DBT可以减少或避免致密腺体与病灶产生的重叠而造成的误差^[46]。与传统X线摄影相比，DBT可以提高乳腺癌筛查的敏感度。DBT在发现微小钙化方面也有显著优势^[47]。但目前相关临床证据仍不充足，DBT的可靠性有待进一步验证[48,49]。

3   探索适合中国国情的乳腺癌筛查模型

中国乳腺癌发病特点与欧美国家有区别，因此探索适合中国国情的乳腺癌筛查模式尤为重要。中国乳腺癌整体发病率低于欧美国家，但北京、上海等城市乳腺癌发病率增长趋势明显，已逐渐接近发达国家水平，且中国城乡之间经济差异较明显，对全国女性采用同种筛查方式并不可行，需要根据女性自身情况、当地经济和医疗条件等制订相应的筛查模式。在制订我国乳腺癌筛查模式时，应主要考虑以下方面。

3.1   高危人群的确定 

乳腺癌筛查应涵盖处于易发年龄段的女性，尤其是高危人群应更加积极，制订相应的筛查策略尤为重要。盖尔（Gail）模型是目前通用的危险评估模型，这是第一个被广泛使用的模型，包括种族、月经初潮年龄、首次活产年龄、既往乳房活检次数、患有乳腺癌的一级亲属人数^[50]。这是美国国家癌症研究所在线乳腺癌风险评估工具中的模型，通常联合X线摄影筛查。但盖尔模型未纳入一级亲属诊断时的年龄、父亲病史和二级亲属病史，且该模型主要用于西方国家，在人口种族和风险参数方面均有差异^[51]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》定义存在下列3种情况之一的女性即是高危人群：①有明确的乳腺癌遗传倾向者；②既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的女性；③30岁前接受过胸部放疗的女性^[52]。但除外上述3项，影响乳腺癌发病率的因素还有许多，尚未纳入乳腺癌风险模型中进行评估。在定义中国高危人群方面，应结合中国乳腺癌流行病学数据，选取适当的风险因子，建立适合中国人群特征的、更精细的乳腺癌风险评估模型。通过模型分析筛选出高危人群，提高筛查的检出率是今后的努力方向。

3.2   筛查人群和频率的确定 

中国女性乳腺癌发病高峰年龄较西方国家前移10年左右，故一般风险人群建议从40岁开始进行影像学筛查（X线或超声或二者联合）。40岁之前如有条件，则推荐行BSE 和CBE。《乳腺癌诊疗规范（2018年版）》建议：20 ～ 39岁的女性每月行1次BSE，每1 ～ 3年行1次 CBE^[53]。而高危人群则需从40岁之前开始进行筛查，最好从35岁或更早年龄开始，频率可增加至每年1 次，结束年龄暂无具体规定^[54]。大多数筛查相关研究不包括年龄＞ 74岁的女性，但并非超过74岁的女性乳腺癌发生风险会降低。一项纳入690 000例 66 ～ 79岁女性的回顾性研究显示，与不进行乳腺癌筛查的人群相比，定期行乳腺癌筛查的人群中转移性乳腺癌的发病率低43%^[55]。这项研究表明，高龄人群可能同样会从筛查中获益，而老年女性从筛查中受益需要5 ～ 7年^[56]。因此，建议可以按照预期寿命来决定筛查结束时间，美国癌症协会认为只要女性预期寿命≥5 ～ 7岁，即应继续进行规律的乳腺癌筛查。

3.3 优化筛查技术 

美国预防工作小组（United States preventative services task force，USPSTF）指南中不推荐女性进行BSE，美国癌症协会则持不推荐也不反对的态度。但BSE可以提高女性对乳腺癌的防范意识，尤其是在中国尚缺乏全国性乳腺癌普查的情况下，推荐所有女性进行定期的BSE和CBE。

欧美国家乳腺癌筛查普遍采用X线摄影，但中国女性乳房较小，腺体较致密，X线摄影的敏感度会受影响，而传统超声则可以体现出这方面的优势，其能更好地发现致密型乳腺中的病灶，对小乳房的女性操作更方便，检查无痛苦、无辐射，可重复进行，且价格更低廉。因此，建议中国乳腺癌筛查应以超声为主，年龄较大、乳房组织疏松的女性则可加用X线摄影检查。MRI因其成本较高，可作为高危女性筛查的补充。

由于我国城市和乡镇的经济和医疗条件差距较大，应结合当地情况制订筛查策略。如在乳腺癌高发、经济发达的北京、上海、广州等城市，可以对适龄女性采用CBE ＋超声或超声＋ X线摄影的筛查模式，必要时增加MRI检查。在乡镇地区，则应重视50岁以上的女性筛查，以CBE为主，尽量联合超声筛查，争取达到更高的早期检出率。

将来也应逐步采用更为个体化的筛查方式，为每一位女性制订风险评估和相应干预策略，综合考虑个体乳腺癌潜在发病风险、对各种筛查技术的适应程度，衡量经济与获益比，最终选择适合个体的乳腺癌筛查方法。

4 总结

乳腺癌筛查可以降低女性死亡率，也可能会带来过度治疗和社会经济压力。但总体而言利大于弊，在全国范围内推广乳腺癌筛查势在必行。在这种情况下，选择合适的人群、合适的筛查手段，同时考虑经济与成本效益比尤为重要。建立适合中国国情的乳腺癌筛查体系，得出规范化的筛查结果，使中国女性真正从乳腺癌筛查中获益，是我们未来工作的方向。

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