为实现“ 健康中国2030”战略规划，需要全面落实乳腺癌“ 全方位、全周期”健康管理，逐渐从以疾病为核心的多学科综合诊疗模式转变为以患者为中心的全方位、跨学科管理模式，加强乳腺癌早期预防、高危筛查、急病期多学科规范化诊疗、慢病期跨学科管理和伴随疾病管理，延长乳腺癌患者的生存时间，改善其生活质量。

乳腺癌已成为女性发病率最高的癌症和死亡的首要原因，据2018年全球癌症数据统计显示，中国乳腺癌标准发病率已高达36.1/10万^[1]，乳腺癌发病人数仍呈上升趋势，这与中国人口结构老龄化和暴露于乳腺癌危险因素的人数增加有关。2016年10月 15日，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030” 规划纲要》提出“把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康”，并明确提出“到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%”[2]。这一目标与我国现阶段的实际情况仍有一定差距，为实现“健康中国2030”的目标，要全面开展乳腺癌“全方位、全周期”健康管理，以人民的全生命周期健康管理为核心目标，加强乳腺癌的早期预防和高危人群筛查，急病期多学科规范化诊疗、慢病期跨学科管理及乳腺癌伴随疾病的“全方位、全周期”管理，逐渐从以疾病为核心的多学科综合诊疗模式转变为以患者为中心的全方位跨学科管理模式。

1   全周期管理

肿瘤健康管理需覆盖三大周期，分别为癌前周期、癌症治疗周期和慢病周期。为了最大限度地控制癌症的发病率和提高癌症患者生存率，癌症的防治阵线需要前移，在原有的急病周期和慢病周期的基础上纳入癌前周期，即癌症的预防和筛查周期，落实一般人群和高危风险人群的筛查并制订早诊早治诊疗规范，达到《中国防治慢病中长期规划（2017—2025年）》中“医防协同”的要求^[3]。

2  癌前周期

癌前周期面向全体健康人群，关注乳腺癌高危人群，通过定期筛查随诊，实现乳腺癌预防与早诊早治并行。乳腺癌是遗传、环境暴露因素和不良生活方式等多因素共同作用导致的疾病。流行病学调查资料显示，第一胎生育年龄晚或未婚育、停经年龄晚、流产、非母乳喂养、外源激素暴露、电离辐射、肥胖、吸烟饮酒、高脂低纤维饮食均与乳腺癌发病风险增加有关^[4,5]。城市地区人群乳腺癌发病率高于农村地区^[6]，这进一步提示城市地区人群的不良生活习惯、过高的工作和心理压力均为乳腺癌发病的危险因素。要从根源上降低乳腺癌的发病率，应在全国范围对乳腺癌知识进行宣教普及，通过控制体重、戒烟限酒、改善饮食结构、提倡母乳喂养、减少外源激素暴露等可控因素来降低乳腺癌发病风险。美国一项研究显示，通过控制体重、保持高强度的运动、母乳喂养、不饮酒和不使用激素可以使绝经后乳腺癌发病风险降34.6%^[7]。

乳腺癌具有家族聚集性和遗传易感性，可通过基因检测筛选出乳腺癌易感人群^[8]，并通过相应的干预措施降低乳腺癌发病风险。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》推荐符合以下任一条件者需行乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1和2检测：①家族中有已知的BRCA1/2基因有害突变；②乳腺癌确诊年龄≤45岁；③乳腺癌确诊年龄为45 ～ 50岁且伴第二原发性乳腺癌或≥1位直系亲属确诊乳腺癌或≥1位直系亲属确诊高级别前列腺癌（Gleason分值≥7 分）；④三阴性乳腺癌确诊年龄≤60岁；⑤发病年龄不限，但合并≥1位直系亲属乳腺癌确诊年龄≤50岁或卵巢癌或男性乳腺癌或转移性前列腺癌或胰腺癌；≥2位患者或直系亲属确诊乳腺癌；⑥卵巢癌病史、男性乳腺癌病史、胰腺癌病史或转移性前列腺癌病史等其他危险因素或BRCA突变相关癌症受益于靶向治疗^[9]。对于BRCA1/2基因致病性突变携带者，预防性双侧乳腺切除、预防性双侧卵巢切除已证实可降低乳腺癌发病率和死亡率^[10,11]。基于家族史和其他危险因素进行风险评估，推荐乳腺癌高危人群进行基因检测已经写入国内外相关指南，但基因检测和遗传咨询尚未在全国范围内普及，期待能有更多乳腺癌易感人群受益于基因检测，并通过相应措施提前干预，降低这部分人群的乳腺癌发病率，争取做到未病先防。

乳腺癌死亡率的下降，主要归因于乳腺超声、 X线筛查普及和女性健康意识提高带来的早期诊断率提高和治疗效果的改善。要进一步大幅度提高我国乳腺癌的治愈率，早诊早治是不可忽略的环节。基于中国17个肿瘤登记点49 176例乳腺癌患者的报道显示，2003—2015年诊断的乳腺癌年龄标化的5年相对生存率由73.1%上升至82.0%，其中城市地区患者由77.8%上升至84.9%、农村地区患者由 55.9%上升至72.9%^[12]。但我国与欧美国家相比仍存在8%左右的差距，造成这种差异的部分原因在于乳腺癌筛查覆盖率的不同^[13,14]。通过对乳腺癌的高危人群进行筛查，并采取积极的干预措施和规范的随访策略能提高中国早期乳腺癌的诊断率，及早发现病灶，早期手术效果更佳，乳腺癌患者的生存时间也会更长。国外多数指南推荐将50岁作为普通女性乳腺癌常规筛查的起始年龄，但中国乳腺癌发病高峰年龄较国外提前10年。因此，建议国内40岁以上女性每年进行乳腺超声或X线检查和每月1次定期的乳腺自我检查^[15,16]。针对目前我国乳腺癌筛查和早诊规范不统一、检出率不足的现状，国家癌症中心已正式发布《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》，该指南全线覆盖乳腺癌的预防、筛查、诊断、治疗和随访路径。通过规范化的指导原则与行动路线图，将乳腺癌防控战线覆盖到癌前周期的健康人群，关注高危人群，开展预防与筛查，在降低癌症发病率的同时，提高癌症早诊率。

3  癌症治疗周期

癌症治疗周期针对癌症患者，以治愈癌症作为核心，为患者提供全程、多学科、规范化的综合治疗。过去20年，乳腺癌的诊疗水平迅速提高，乳腺癌外科手术、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等多学科治疗技术取得了极大进步，已经形成了“以乳腺癌为中心、全程多学科综合诊疗”的成熟模式，大大提升了乳腺癌的治愈率。早期乳腺癌行保乳术联合放疗在不影响乳腺癌预后的前提下，较改良根治术明显降低了术后并发症发生率，提高了患者的生活质量和乳房的美容效果^[17]。化学治疗、内分泌治疗和靶向治疗很多特效新药研发成功，降低了乳腺癌的复发风险，延长了晚期乳腺癌患者的生存时间，同时很多国产抗癌新药崭露头角，参与国际医药市场的竞争，中国医药自主研发能力也有了很大提升。在新药不断涌现的同时，国家卫生健康委员会精简新药审批流程和加快癌症防治新药上市，推动新药创新和转型。同时，巩固完善国家药物基本制度，自2018年5月1日抗癌药品实行零关税后，国家卫生健康委员会启动建立药品动态调整机制，尽可能将更多临床价值高、治疗急需的药品纳入支付范围，减轻患者的负担，强化癌症患者药物保障^[18]。2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式^[19]。乳腺癌和甲状腺癌作为预后较好的癌种被选为首批试点癌种实施分级诊疗。这种分级诊疗路径强调了“以乳腺癌为中心，规范化、全程、多学科综合诊疗”的重要性，同时明确各级诊疗机构的工作重点和不同分工，一定程度上缓解了三级医院的就诊压力，解决了百姓看病难的问题。

4  慢病周期跨学科管理

   慢病周期面向癌症慢病化康复人群，提倡以患者为中心，全方位、跨学科健康管理。2011年，美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会提出将晚期乳腺癌作为“慢性病”治疗的理念并达成专家共识。以乳腺癌作为实现肿瘤“慢病管理”的标杆，共同倡议肿瘤健康管理理念，一直是各界关注的热点。晚期乳腺癌的治疗不再局限于传统化疗，内分泌治疗、靶向治疗效果已在多项临床试验中得到验证。在延长晚期乳腺癌患者生存时间的同时，也进一步改善了患者的生活质量。免疫疗法在乳腺癌中的应用也有了新的突破。三阴性乳腺癌易复发转移，缺少内分泌治疗和靶向治疗的受体，是最具侵袭性和最难治疗的乳腺癌分子分型，临床治疗选择相对有限，2019 年3月美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已批准白蛋白结合型紫杉醇联合程序性死亡蛋白配体1（programmed deathligand 1，PD-L1）抑制剂阿替利珠单抗用于晚期三阴性乳腺癌的治疗，该方案延长了晚期三阴性乳腺癌患者的无进展生存期，也开启了乳腺癌免疫治疗的先河^[20]。

5  伴随疾病管理

乳腺癌健康管理要强调以患者为中心，全方位关注患者健康。尤其是乳腺癌慢病周期患者，要高度关注癌症的伴随疾病或者治疗导致的其他疾病，如心血管事件、骨折风险、精神健康、抗肿瘤维持治疗的依从性、年轻患者的生育困扰等问题。按照分级诊疗原则，通过急慢分治、多学科全程规范治疗、跨学科全方位健康管理，构建乳腺癌“全方位、全周期”管理模式。

在乳腺癌根治术后长期随访患者和晚期乳腺癌长期带瘤生存患者中，由于乳腺癌本身原因或治疗相关不良反应出现的大量伴随疾病和并发症，已经成为乳腺癌患者健康管理中亟待解决的难题。伴随疾病和并发症会导致乳腺癌患者的生活质量严重下降，出现药物不耐受而被迫放弃治疗，甚至增加肿瘤复发转移和死亡的风险。美国一项针对63 566例老年乳腺癌患者的回顾性分析结果提示，乳腺癌增加了心血管疾病的发病风险，心血管事件是诊断年龄＞ 66岁乳腺癌患者死亡的首要原因，占所有死亡人数的15.9%，随着年龄增长，由乳腺癌导致的死亡率逐渐下降^[21]。长期服用芳香化酶抑制剂的乳腺癌患者，血脂异常和骨折发生风险明显增加，导致病残率和死亡率升高。近半数乳腺癌患者存在抑郁症状，显著增加了患者的复发风险^[22,23]。长期服用他莫昔芬进行内分泌治疗，会导致子宫内膜增厚，增加子宫内膜癌的发病风险^[24]。超过半数患者对生育问题担忧，却只有极少数患者采取了保存生育能力的方法，严重影响了年轻患者的生育需求^[25,26]。这些非乳腺癌直接相关的问题，严重制约了乳腺癌诊疗水平的进一步提高，也显著影响乳腺癌患者的生活质量。从乳腺癌“急病期”的多学科全程规范治疗过渡至“慢病期”跨学科全方位健康管理，除了对疾病本身定期随访复查，还需关注乳腺癌常见的伴随疾病，精准到针对不同分子分型乳腺癌不同随访项目和不同随访结果的规范化处理。如雌激素受体阳性绝经前乳腺癌患者，除乳腺癌常规随访复查外，还要关注患者是否有生育需求、围绝经期状态、精神心理健康和血脂状况，同时对治疗不良反应进行随访，定期复查有无药物性肝损伤、子宫内膜损伤、心血管事件和骨质疏松发生，减轻伴随疾病对患者生存和生活质量的影响，及时发现药物相关不良反应并进行处理^[27]。“全程、多学科综合诊疗”模式的发展已经处于改善生存的瓶颈阶段，我们需要将时间轴扩展至空间轴，建立诸如肿瘤心脏病学、肿瘤内分泌学、肿瘤心理学、肿瘤生殖学等众多新兴的亚学科，进一步开启乳腺癌“全方位、跨学科”健康管理模式，以期通过“全方位、全周期”管理，进一步显著提高乳腺癌生存质量。

6  总结

针对乳腺癌高危人群筛查，采取干预措施降低乳腺癌发病风险和发病率，争取未病先防；全民普及防癌知识，落实全国覆盖乳腺癌的早期筛查，提高早诊率，做到早期可治；加快特效新药研发，延长晚期患者生存时间，提高其生活质量，实现晚期可控。乳腺癌患者治疗效果的全方位提升，需要着眼于以患者健康为中心，在治疗癌症的同时，通过跨学科协作将对伴随疾病风险的干预关口前移，并在慢病管理期，对患者包括疾病与整体健康的长期随访以规范化的形式进行固定，贯穿全部治疗周期乃至整体生存期，通过患者、家庭与跨领域医生的共同努力，改善患者预后，促使患者以最佳的状态回归家庭和社会。为达成“健康中国2030”的伟大战略目标，需要国家政府工作人员和全体医务人员共同努力，期望能以乳腺癌作为医疗行业的标杆，在乳腺癌防治工程中贯彻落实“全方位、全周期”管理理念，最终实现习近平总书记在全国卫生与健康大会上要求的“全方位、全周期”维护和保障人民健康，完成“健康中国2030”的国家战略规划。

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