病例 ST段抬高型急性心肌梗死(下壁、后壁、右室)

图8-6　ST段抬高型急性心肌梗死(下壁、后壁、右室)

临床资料:患者，女性，68岁。患者突发胸痛，持续5.5小时不缓解，伴出汗、恶心、呕吐，于我院急诊作心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上型抬高，以“急性心肌梗死”收入院，立即行rhTNK-tPA溶栓治疗，并经冠脉造影证实罪犯血管为右冠状动脉，血流达TIMI-3级，溶栓成功。心电图特征:图A:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃R～V₅R及V₇～V₉导联ST段弓背向上型抬高，其中Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联，ST段抬高V₄R导联＞V₃R导联;T波直立、高尖。对侧导联镜像改变(Ⅰ、aVL导联ST段压低、T波倒置)。图B:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₃R～V₅R及V₇～V₉导联抬高的ST段明显回落＞50%，T波由直立变双向、倒置或低平，对侧导联镜像改变程度相应减轻。图C:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回至基线，T波倒置加深、双肢对称，呈“冠状T”，伴Q波形成。心电图诊断:急性下壁、后壁、右室心肌梗死。图A、B:急性期;图C:稳定期。鉴别诊断:高钾血症;肥厚性心肌病;急性肺栓塞;急性心包炎;早复极综合征;Brugada综合征。讨论:上述心电图动态演变结合患者病史、症状可明确诊断ST段抬高型急性下壁、后壁、右室心肌梗死。高钾血症时可似急性心肌梗死超急性期之T波异常升高、尖耸，但不变为倒置。肥厚性心肌病胸前导联可类似“冠状T”，但为固定性倒置，无演变。急性肺栓塞罕见ST段抬高型ST-T动态演变，且常伴窦性心动过速、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、电轴右偏、右束支阻滞等。急性心包炎、早复极综合征、Brugada综合征之ST段抬高均非弓背向上型，亦无动态演变。