病例 ST段抬高型急性前壁心肌梗死

图8-1　ST段抬高型急性前壁心肌梗死

A.急诊时;B.溶栓后;C.出院时

临床资料:患者，男性，48岁。因持续胸痛1.5小时入院。胸痛持续不缓解，伴出汗、濒死感，急诊ECG示V₂～V₄导联ST段斜型抬高、T波高尖，诊断“急性前壁心肌梗死”收入院，立即行rhTNK-tPA溶栓治疗，并经冠脉造影证实罪犯血管为左冠状动脉前降支，血流达TIMI-3级，溶栓成功。患者既往有高血压史2年。心电图特征:图A:V₂～V₄导联ST段斜型向上抬高，T波直立、高尖，伴对侧导联镜像改变(Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置)。图B:V₂～V₄导联ST段呈弓背向上型，其抬高呈不同程度显著回落，T波由直立变双向或倒置，V₅、V₆导联T波呈缺血性倒置;对侧导联镜像改变基本恢复。图C:V₃～V₄导联ST段基本回至基线，T波倒置逐渐加深、双肢对称，V₃导联R波再出现但振幅减低，即最终V₂～V₄导联无Q波形成。心电图诊断:急性前壁心肌梗死。图A:超急性期前壁心肌梗死;图B:急性期;图C:稳定期心肌梗死。鉴别诊断:高钾血症;肥厚性心肌病;急性肺栓塞;急性心包炎;早复极综合征;Brugada综合征。讨论:上述ECG动态演变结合患者病史、症状可明确诊断ST段抬高型急性前壁心肌梗死。高钾血症时可似急性心肌梗死超急性期之T波异常升高、尖耸，但不变为倒置。肥厚性心肌病胸前导联可类似“冠状T”，但为固定性倒置，无演变。急性肺栓塞罕见ST段抬高型ST-T动态演变，且常伴窦性心动过速、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、电轴右偏、右束支阻滞等。急性心包炎、早复极综合征、Brugada综合征之ST段抬高均非弓背向上型，亦无动态演变。