不典型心肌梗死

（一）定义

临床上通常将不具备典型心肌梗死症状、心肌酶学或心电图表现者称为不典型心肌梗死。本文主要讨论心电图改变不典型的心肌梗死，包括:非Q波心肌梗死、右室梗死、心房梗死、再发心肌梗死(相同或不同部位)、束支阻滞合并心肌梗死、预激综合征合并心肌梗死、急性心肌梗死合并室壁瘤形成等。

（二）心电图表现及诊断要点

1.非Q波心肌梗死

　与冠状动脉支配区一致的导联ST段压低或抬高达0.1mV，伴或不伴T波倒置，且ST-T变化至少持续24小时;心电图无病理性Q波形成，但可有R波振幅进行性减低(图8-2)。

图8-2　非ST段抬高型急性心肌梗死

2.右室梗死

右胸V₃R～V₆R导联的Q、ST、T呈急性心肌梗死的特征性改变，ST段抬高达0.1mV且V₄R＞V₃R尤其具有诊断价值。常伴下壁或下壁+正后壁梗死的典型心电图改变，下壁梗死时Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联高度提示合并右室梗死(图8-6)。

图8-6　ST段抬高型急性心肌梗死(下壁、后壁、右室)

3.心房梗死

少见，当心室肌梗死合并如下心电图改变时应疑及同时存在心房肌梗死:PR段升高＞0.5mm伴对应导联压低或PR段压低肢导＞1.2mm，胸导＞1.5mm;P波形态畸形(M型、W型、不规则型或切迹型)并有动态变化;持续性房性心律失常。

4.再发心肌梗死(再梗死)

再梗死可仅表现为非特异性ST-T改变而无病理性Q波，其次，发生于陈旧心肌梗死对侧部位的再梗死可使原心肌梗死Q波减小或消失而影响梗死部位的判断。当再梗与陈旧心肌梗死表现并存、以急性ST-T演变为主时，对诊断的影响较小(图8-3)。

图8-3　陈旧下壁心肌梗死，急性前壁心肌梗死

5.束支阻滞合并心肌梗死

　右束支阻滞一般不影响心肌梗死Q波的产生，亦不掩盖急性心肌梗死的ST-T动态演变，对诊断的影响小;而左束支阻滞影响QRS起始向量，可掩盖急性心肌梗死波形。左束支阻滞患者出现以下心电图变化，提示合并急性心肌梗死:①V₄～V₆导联出现q波;②V₅、V₆导联出现S波或QRS振幅显著减小;③V₃～V₆导联出现QS波;④V₁～V₅导联原为QS型者，转为rS型，原有rS型者，r波增高;⑤胸导QRS振幅比肢导QRS振幅还小;⑥下壁导联出现q波呈qrS、qR及QS型;⑦V₂～V₄导联的S波升支出现切迹，持续时限0.05s，Ⅰ、aVL、V₆导联的R波升支出现切迹;⑧ST-T动态改变:原压低ST突然回到基线或抬高，T波由倒置、双向突然转为直立等(图8-7)。

图8-7　完全性左束支阻滞，陈旧广泛前壁心肌梗死，室壁瘤形成

6.预激综合征合并心肌梗死

预激综合征自身可出现病理性Q波，此外，预激波亦可掩盖心肌梗死的异常Q波，均影响心肌梗死的诊断，此时须依据原发ST-T变化来识别心肌梗死。

7.急性心肌梗死合并室壁瘤形成

胸前导联ST段持续性升高应考虑合并室壁瘤形成，室壁瘤诊断要点如下:ST段弓背向上抬高持续多日不回落，始终不出现倒置T波;ST段抬高的同一导联有异常Q波;ST段抬高至少累及4个导联;运动试验时ST段弓背向上抬高≥0.1mV(图8-7)。