显性房室旁路的心电图定位

近年来，随着导管消融技术的广泛应用，对房室旁道的定位有更高的要求。当今一般在上述分型的基础上，充分利用常规12导联心电图，增加肢体导联的预激波的方向、额面QRS波电轴、心前导联R波的移行区等特点作为定位的依据。

1.δ波极性的确定

δ波极性测定标准由Lemery等首先提出。目前已被普遍采用。静息状态下记录12导联体表心电图，具有预激特征的QRS综合波的起始40ms规定为δ波，如果某导联初始40ms向量在等电位线上，则为正向δ波，表示为(+);如果某导联初始40ms向量偏离等电位线倒置向下，则为负向δ波，表示为(－);等电位线δ波表示为(±)，指与有明确预激导联同步记录的某导联QRS综合波，在预激时无可见δ波(位于等电位线)或δ波起始偏离等电位线，但在QRS波开始之前又回到了等电位线(图7-16)。

图7-16　心室预激波极性的确定

2.胸导联QRS波群的移行区

　冠状面上QRS波群的移行区是指胸导联R/S比例的变化。R/S=1的导联则为移行区所在导联。如胸前某一导联R/S＞1，则移行区在其左侧，如R/S＜1，则移行区在其右侧。

3.体表心电图对显性房室旁道定位的流程

国内学者根据显性房室旁道的体表心电图特征，提出了房室旁道的定位流程。首先根据V₁导联主波方向，将旁道分为左侧或右侧。若V₁导联主波向上则为左侧旁道，如V₁导联主波方向向下，而Ⅰ和aVL导联δ波为负向或等电位线者，也为左侧旁道(图7-17);若V₁导联呈rS或QS形态，且Ⅰ、aVL导联δ波呈正向者为右侧显性旁道(图7-18)。

图7-17　左侧壁显性旁路心电图

图7-18　右侧显性旁路心电图

对于初步确定为右侧旁道者，根据V₁导联δ波的极性将其进一步分为右侧游离壁和右侧间隔部旁道。V₁导联δ波直立者为右侧游离壁旁道(图7-19)，V₁导联δ波负向或等电位线者为右侧间隔部旁道(图7-20)。右侧间隔部旁道中，若aVF导联δ波直立则为右前间隔旁道(图7-21)，aVF导联δ波为负向或等电位线者则为右中间隔或右后间隔旁道。另外，Ⅱ导联δ波负向者旁道多位于右后间隔(图7-22)，δ波直立者多位于右中间隔(图7-23)。对于右侧游离壁旁道，同样可根据Ⅱ导联和aVF导联δ波的极性进一步划分，若aVF导联δ直立则为右前游离壁旁道(图7-24)，aVF导联δ波倒置或呈等电位线则为右侧壁或右后游离壁旁道，其中Ⅱ导联δ波直立者为右侧壁旁道(图7-25)，δ波倒置或等电位线者为右后侧壁旁道(图7-26)，少数也可为右后间隔旁道。

对于确定为左侧旁道者，若Ⅰ和aVL导联δ波直立，则为左间隔旁道，当aVF导联δ波倒置和(或)V₁导联QRS波群呈rsr’形时为左后间隔旁道(图7-27)，否则可能为左中间隔旁道。若Ⅰ、aVL导联δ波位于等电位线或呈负向则为左侧壁旁道。旁道离开冠状窦口越远，Ⅰ和aVL导联负向δ波倒置越明显，且q波越深。随着旁道的位置远离冠状窦口的距离，一般情况下，aVL导联负向δ波早于Ⅰ导联出现、且aVL导联的负向q波的深度大于Ⅰ导联。左后侧旁道Ⅰ、aVL导联δ波可位于等电位线或aVL导联出现q波。左前侧壁旁道Ⅰ、aVL导联可全部呈QS形态，δ波倒置(图7-28)。左侧显性旁道Ⅰ、aVL导联δ波及q波的深度介于左前和左后侧壁旁道之间。

图7-19　右侧游离壁显性旁路心电图

心电图特征:V₁、V₂导联QRS主波向下，呈rS型，Ⅰ、aVL导联预激波及QRS主波均向上，Ⅱ导联预激波呈等电位线，胸导联R/S移行区位于V₂、V₃导联，体表心电图表现为右侧游离壁显性旁路，因Ⅲ和aVF导联QRS主波向下，提示旁路位于右后。心电图诊断:窦性心律，心室预激(右侧旁路)。

图7-20　右侧间隔显性旁路心电图

心电图特征:V₁导联预激波为负向，aVF导联预激波呈等电位线，提示旁路位于右中间隔或右后间隔。心电图诊断:窦性心律，心室预激(右侧旁路)。

图7-21　右前间隔旁路心电图

心电图特征:V₁、V₂导联预激波为负向，Ⅱ、aVF导联上预激波呈正向，而且胸前导联的R/S移行区位于V₃和V₄之间，提示旁路位于右前间隔。心电图诊断:窦性心律，心室预激(右前间隔旁路)。

图7-22　右后间隔旁路心电图

图7-23　右中间隔旁路心电图

图7-24　右前游离壁旁路心电图

图7-25　典型的心室预激波心电图

图7-26　右侧后壁旁路心电图

图7-27　左后间隔旁路心电图

图7-28　左前侧壁旁路心电图

对于V₁导联呈rS形，Ⅰ、aVL导联δ波位于等电位线或负向者属于左侧旁道，V₁导联R/S＜1可能因为预激程度较小，从而预激不改变V₁导联主波方向而表现为R/S＜1(图7-29)。此类病例可通过ATP试验或心房起搏，观察阻断房室结前传后δ波及QRS主波方向的改变，进一步对旁道定位。

图7-29　左侧旁路心电图