典型预激综合征(WPW综合征)

（一）临床心电图表现

1.临床心电图特点

(1)PR间期＜0.12s。

(2)QRS时限＞0.10s，初始粗钝(δ波)，PJ间期正常。

(3)有继发性ST-T改变(图7-1)。

图7-1　心室预激(B型)心电图

临床多有阵发性心动过速反复发作。

2.分类

　按心电图表现和旁路前传功能可分为显性、不完全潜在性、潜在性和隐匿性4型。

(1)显性:

心电图有典型心室预激表现，按胸前导联QRS波形可进一步分为A型(V₁～V₆主波均向上)、 B型(V₁、V₂主波向下，V₅～V₆向上)和C型(V₁、V₂主波向上，V₅～V₆向下)。心室预激心电图可持续存在，亦可间歇出现。后者称为间歇性预激(图7-2)。

图7-2　间歇性心室预激(掩盖一度房室阻滞)

(2)不完全潜在性:

PR间期不短，QRS不宽(无δ波)，但QRS终末向量与顺向型房室折返性心动过速时不同(图7-3)。

图7-3　不完全潜在性预激综合征

(3)潜在性:

无心室预激表现，但旁路有前传功能，食管心房调搏可诱发δ波(图7-4)。

图7-4　潜在性心室预激

(4)隐匿性:

心电图无心室预激表现，旁路无前传功能，只能逆传，临床常因房室折返性心动过速反复发作就诊(图7-5)。

图7-5　隐匿性心室预激

（二）诊断中应注意的问题

1.诊断

心电图有预激表现，临床有阵发性心动过速病史方能诊断。无心动过速史应称为“心室预激”。

2.PR间期

　代表快的一条路径下传心室的时间。①PR间期缩短是旁路下传快于正路的表现，可以掩盖正路的房室阻滞(图7-6);②PR间期可缩短到δ波重叠于P波上致PR间期难以测量(图7-7);③PR间期可以正常(图7-3、图7-9)。

图7-6　心室预激掩盖一度房室阻滞

A.B型预激综合征，PR间期0.11s，PJ间期0.30s;B.心房调搏诱发房室折返性心动过速QRS波形态正常;C.消融旁路后PR间期明显延长，显示一度房室阻滞。心电图诊断:窦性心律，心室预激，一度房室阻滞。

图7-7　δ波重在P波上致PR间期难以测量

图7-9　不完全潜在心室预激心电图形成机制示意图

3.QRS波群

①典型预激综合征(显性)的QRS波群为经正、旁两路下传心室形成的单源性心室融合波，不仅影响初始向量(δ波)，同时影响最大向量(波形)和终末向量(图7-8A、B、C);②不完全潜在性旁路传导不快于正路但仍能下传心室，此时QRS只有终末向量和波形改变(图7-9A、B、C)。“δ波”是旁路下传快于正路的表现;“终末向量改变”是旁路下传心室的标志。

图7-8　典型心室预激QRS初始向量同时影响QRS最大向量和终末向量示意图

4.PJ间期

①旁路传导不延长PJ间期;②甚至能缩短PJ间期;③PJ间期延长提示正路(房室或束支)阻滞(图7-6)。

5.ST-T改变

　①继发性ST-T改变;②合并原发性ST-T改变(图7-10);③电张调整性T波改变(图7-11)。

图7-10　预激综合征伴急性非ST段抬高型心肌梗死心电图

图7-11　电张调整性T波改变

（三）鉴别诊断

易误诊或掩盖心肌梗死(图7-12)、束支阻滞、心室肥大和心肌损害等。应结合临床、心电图改变特征和动态变化认真鉴别，必要时可用消除δ波的方法有助鉴别(图7-13)。

图7-12　心室预激掩盖心肌梗死

患者有心肌梗死病史10年。A.B型心室预激，Ⅰ呈qr型，aVL呈QS型。酷似高侧壁心肌梗死;B.V₁、V₃、V₄记录到预激间歇出现，示陈旧性前壁心肌梗死;C.诱发顺向型房室折返性心动过速，V₁～V₄呈QS型，Ⅰ、aVL病理性Q波消失，证实心室预激掩盖前壁心肌梗死。心电图诊断:窦性心律，心室预激掩盖陈旧前壁心肌梗死。

图7-13　食管心房调搏消除心室预激排除心室预激波影响

（四）伴快速心律失常

80%伴阵发性心动过速，多为顺向型房室折返性心动过速，亦可为逆向型房室折返性心动过速;11% ～39%伴阵发性心房颤动，甚至有恶化为心室颤动的潜在危险(图7-14)。

图7-14　预激伴心房颤动心电图

（五）治疗

治疗主要是针对伴发的快速心律失常。

1.终止发作

　可酌情选用刺激迷走神经、药物治疗和食管心房调搏，必要时可电复律。对频繁发作又不接受根治者，终止后应用药物预防复发。

2.根治

导管射频消融房室旁路成功率达95%～98%，术前可依δ波方向和QRS波形分析旁路部位。