病例 右心室肥大与左后分支阻滞的鉴别

C6-6　右心室肥大与左后分支阻滞的鉴别

临床资料:患者，男性，62岁。活动后胸闷、气喘3年，加重1个月，当地医院诊断:特发性肺动脉高压。现病情加重，活动耐量明显减低，出现双下肢水肿，为进一步诊治入我院。超声心动提示:肺动脉高压，右心扩大，三尖瓣中量反流，卵圆孔未闭。临床诊断:肺动脉高压，慢性肺心病，房间隔缺损，心脏扩大、心功能Ⅲ级。心电图特征:窦性心律，心率75次/分，PR间期0.16s，QT间期0.38s，V₁、V₂导联P波高尖、达0.2mV，QRS形态:Ⅰ、Ⅱ、aVL、V₆呈rS型，Ⅲ、aVF呈qRs型，aVR呈qR型，V₁呈R型，V₂～V₅呈RS型，QRS时限0.10s，电轴右偏+134°;ST段:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁、V₂、V₃压低;T波:Ⅲ、aVF、V₁、V₂、V₃倒置，Ⅱ导联双向。心电图诊断:窦性心律，右心房扩大，右心室肥大，ST-T改变。鉴别诊断:左后分支阻滞。讨论:右心室肥大时其除极电势增大，甚至超过左心室的除极向量，使QRS环向右、前、下的向量明显增大，投影在肢体导联Ⅰ、aVL的负侧，形成QRS主波向下的rS型，投影在Ⅲ、aVF、aVR的正侧，形成主波向上的qRs或qR型，投影在胸导联V₁的正侧，呈R型，投影在V₅、V₆导联的负侧，形成主波向下的rS型。本例与左后分支阻滞的区别在于:①电轴明显右偏134°，左后分支阻滞极少超过120°;②胸导联呈右心室肥大图形，单纯左后分支阻滞胸导联无改变;③右心房扩大;④继发性ST-T改变。