病例 左后分支加左中隔支阻滞

C6-5　左后分支加左中隔支阻滞

临床资料:患者，女性，68岁。曾患高血压、糖尿病史10余年，最高血压180/90mmHg，平时口服尼莫地平。近4年间断出现胸痛，持续数分钟至10数分钟不等，一般可自行消失，严重时含硝酸甘油方可缓解。近10天发作频繁，每天1～2次，活动不受限。体格检查:血压150/90mmHg，心率80次/分，未闻及杂音，两肺清，下肢无水肿。临床诊断:高血压病，冠心病，自发性心绞痛，糖尿病。心电图特征:上图为心绞痛发作前三天描记，在此作为对照图。窦性心律，83次/分，PR间期0.14s，QT间期0.36s，QRS时限正常，V₁导联R/S=1，电轴+ 60°，ST_Ⅱ、aVF、V₅、V₆压低≤0.05mV、STV₃、V₄压低0.1mV。中图、下图系本次心绞痛发作时记录，与对照图比:心率较前增快至100次/分，QRS形态:Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅲ、aVF呈qR型且R波较前明显增高，下图电轴右偏+100°、中图为+90°，右胸导联以R波为主、R/S＞1，V₁导联R波＞V₆导联R波;ST段:V₃～V₆较前明显下移，达1.5～2.0mV;V₃～V₅导联T波由直立转为双向，余大致同前。心电图诊断:窦性心律，不完全性左后分支阻滞合并中隔支阻滞，ST-T改变。鉴别诊断:1.右心室肥大;2.正后壁心肌梗死;3.急性肺栓塞;4.A型心室预激综合征。讨论:在临床上单纯的左后分阻滞和左中隔支阻滞并不多见，而二者同时出现更为少见。本例动态观察心电图的变化比单独检查一次心电图的诊断意义要大得多。左后分支分布于左侧室间隔下部及左室流入道的深层内膜下，而且受冠脉左前降支及右冠后降支的双重血供，相对地不易受损。当左后分支阻滞时，激动先从左前分支传到左室前壁，然后再通过普肯耶纤维传布至左心室下部;QRS向量环最初0.02s向左上，中、后段及终末部分向下向右，最大向量指向右下方，环体运行呈顺钟向转位。因此，心电图上Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，亦有人形容其呈S_ⅠQ_Ⅲ型。左后分支阻滞也可分成三度:一度轻型阻滞为不完全性左后分支阻滞，其电轴右偏程度较轻(80°～100°)或动态变化超过60°以上。一度重型与三度阻滞均呈现完全性左后分支阻滞图形，只不过前者电轴右偏程度可发生动态变化，而后者则固定不变。二度Ⅰ型左后分支阻滞，额面QRS电轴逐渐右偏并且呈周期性变化。二度Ⅱ型左后分支阻滞，额面电轴右偏间歇或交替出现，且多与频率无关。单纯左后分支阻滞不影响胸导联QRS波的变化，但本例横面QRS环体向前移位，引起QRS前向电力增大，投影在V₁、V₂导联轴正侧，形成右侧胸导联以R波为主，R_V2＞R_V5、R_V6。上述心电图变化须与右心室肥大、侧后壁心肌梗死、A型预激综合征、急性肺栓塞等鉴别。患者临床患有高血压，糖尿病，冠心病，心电图改变与心绞痛发作有关，加之对照图表观，不支持右心室肥大;本图PR间期不缩短、QRS不增宽，排除A型预激综合征;V₆导联电压增高、无坏死型Q波、损伤型ST及缺血型T波改变，亦不符合侧后壁心肌梗死;急性肺栓塞可出现一过性心率加快、右心负荷增加的心电图表现，但本例Ⅲ、V₁、V₂导联未见明显T波倒置，T电轴不支持肺栓塞。总之，本例心电图表现如果没有临床资料及缺乏以往心电图对照时，要做出正确判断存在一定困难。