病例 SⅠSⅡSⅢ图形与左前分支阻滞鉴别

C6-4　S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ图形与左前分支阻滞鉴别

临床资料:患者，男性，19岁。平素身体健康，作心电图检查时发现“不正常”。体格检查:血压120/80mmHg，心率60次/分，心律齐，无杂音。超声心动图检查未发现异常。心电图特征:窦性心律，RR间差＞0.12s、平均心率60次/分，PR间期0.16s，QT间期0.38s。QRS时限0.10s，各导联QRS形态:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，S_Ⅱ＞S_Ⅲ，aVL、aVR呈qR型、R_aVR＞R_aVL，Ⅰ呈RS型，电轴268°。胸导联V₁～V₃呈rS型、V₄～V₆呈RS型，ST-T无改变。心电图诊断:窦性心律不齐，S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ图形。鉴别诊断:左前分支阻滞，右心室肥大。讨论:S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ图形，是指QRS波群在标准Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联上均有终末S波，且S_Ⅱ＞S_Ⅲ，也有人称:S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ综合征或S₁S₂S₃图形。出现这一图形系由于QRS终末向量指向右上方所致，反映右心室流出道和室间隔后底部除极向量增大。多见于先天性或后天性心脏疾病伴有右心室肥大或右室流出道有压力、容量负荷增大等，也有报道其可见于约20%的正常人中。本例或许由于该部位传导障碍或心脏位置变化等，使指向右上方的终末向量较明显。此时应注意与左前分支阻滞、右室肥厚鉴别。S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ图形如果只关注Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的rS波形易误诊为左前分支阻滞，但结合S_Ⅱ＞S_Ⅲ，R_aVR＞R_aVL及Ⅰ导联的RS图形即可得知系QRS电轴进入－90°～－180°，而并非左前分支阻滞。另外，本例胸导联图形及临床资料不支持右心室肥大。