心肌梗死相关的室内阻滞和梗死周围阻滞

（一）定义

心肌梗死相关的室内阻滞，即梗死周围阻滞，系指冠状动脉闭塞引起梗死区域分支缺血，引起室内延迟阻滞，心电图表现为梗死波形(特别是Q波)合并左束支一个分支阻滞的波形。

（二）机制

左前分支和左后分支分别位于左心室前(高)侧壁和下壁的心内膜下，当前(高)侧壁或下壁心肌梗死时，容易累及左前分支或左后分支，使其缺血坏死，而发生传导阻滞。心电图表现为心肌梗死合并室内阻滞的图形，特点为:QRS波起始向量(0.04s)异常，即有梗死性Q波;QRS波终末向量(最后0.04s)异常，指向梗死区，QRS波起始向量与终末向量的夹角≥110°;QRS波时间轻度延长或不延长。

（三）分型

1.高侧壁梗死周围阻滞

　左前分支分布在左心室前侧壁及高侧壁的心内膜下，多数由左前降支的间隔支供血，因此高侧壁心肌梗死时可导致左前分支受损。QRS额面的初始向量(0.04s)指向右、下，Ⅰ、aVL导联出现梗死样Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现r波;终末向量指向左、上(额面在－30°以上)，出现R_Ⅰ及S_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}。这种表现类似于左前分支阻滞。临床上如在高侧壁梗死前心电图无心电轴显著偏左，而梗死后出现明显的电轴左偏，则可为高侧壁梗死周围阻滞提供证据。(图6-11)

图6-11　高侧壁梗死周围阻滞

2.膈面梗死周围阻滞

　左后分支横过左心室膈面的心内膜下，当下壁梗死由右冠状动脉引起时，可导致左后分支受损，心电图表现为左后分支阻滞加下壁导联梗死样Q波。在心电向量图上，其QRS额面的初始向量(0.04s)指向上方，QRS的终末向量异常的指向右、下及后，前者导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗死样Q波，后者导致产生S_Ⅰ、aVL及R_Ⅲ、aVF，这种表现类似于左后分支阻滞。(图6-12)

图6-12　下壁心肌梗死合并左后分支阻滞

（四）重要概念

1.梗死后阻滞

研究证实，心肌梗死区的心外膜面的传导是延迟的，表明了“梗死周围阻滞”的概念是正确的，但是体表心电图并不能鉴别梗死周围的缓慢传导与梗死区内的缓慢传导，因此部分学者提出了“梗死后阻滞”的心电图概念，尽管此概念有其优点，但尚未被广泛应用。

2.心室晚电位

　心室晚电位是在心室舒张期内局部心肌的延迟除极电位，其特征是在QRS波终了之前已经出现并延伸入ST段内的低振幅、高频的碎裂波，其中常有一个或几个较明显的尖波，常规体表心电图不易显示。心肌梗死后可出现心室晚电位，QRS波激动过程延迟。

3.室内阻滞合并心肌梗死

　是指室内阻滞的同时，合并心肌梗死，但室内阻滞不是由心肌梗死引起，两者并不存在因果联系，解剖位置也不一定接近。

（五）心电图表现和诊断要点

1.高侧壁梗死周围阻滞

(1)QRS波时间通常正常或轻度增宽，一般不超过0.11s;

(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型;

(3)Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联出现梗死样Q波;

(4)右胸导联V₁～V₃出现r'波;

(5)心电轴左偏，QRS波起始向量与终末向量的夹角≥110°。

2.膈面梗死周围阻滞

(1)QRS波时间通常正常或轻度增宽，一般不超过0.11s;

(2)Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型;

(3)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗死样Q波;

(4)心电轴右偏，QRS波起始向量与终末向量的夹角≥110°。

（六）主要鉴别诊断

1.不完全性右束支阻滞

　高侧壁梗死周围阻滞时，右胸V₁～V₃导联QRS波终末可以出现r'波，膈面梗死周围阻滞时，Ⅰ、aVL导联QRS波终末可以出现深S波，均类似于不完全性右束支阻滞，但后者终末向量指向右、前，Ⅰ、aVL导联出现终末深S波，同时右胸V₁～V₃导联终末出现r'波，高侧壁梗死周围阻滞Ⅰ、aVL导联无S波。膈面梗死周围阻滞右胸V₁～V₃导联不出现r'波。

2.心肌梗死合并室内阻滞

　心肌梗死相关的室内阻滞和心肌梗死合并室内阻滞在心电图表现上无明显差异，但前者室内阻滞由心肌梗死引起，后者两者无明显相关性，详细了解病史有助于两者的鉴别。急性心肌梗死后出现电轴左偏提示出现左前分支阻滞，出现电轴右偏提示出现左后分支阻滞。