双束支、双支和三支室内阻滞

（一）定义

右束支及左束支主干出现的传导阻滞，称为双束支阻滞;右束支阻滞合并左前分支阻滞、右束支阻滞合并左后分支阻滞，称为双支阻滞;右束支阻滞合并左前分支及左后分支阻滞，称为三支阻滞。

（二）机制

右束支及左束支的左前分支和左后分支根据阻滞部位的不同，可以组合形成多种类型的室内阻滞，任何一支或数支发生阻滞后，心脏激动将由健侧经普肯耶纤维传导至阻滞部位，由于各束支及各分支激动传导的心电活动，在心电图及心向量图上各有其表现特点，因此不同束支或分支阻滞后，将导致QRS向量环在空间和时间上发生变化，形成相应不同的心电图图形。

（三）分型

1.右束支阻滞伴左前分支阻滞

指病变同时累及右束支和左前分支，是双支阻滞中最常见的一种，右束支及左前分支近端在室间隔膜部下方紧密靠近，该部位由于心脏收缩时的牵张压迫，容易发生纤维化和退行性变，两者供血均来自左前降支的间隔支，这可能是右束支伴左前分支阻滞相对多见的解剖生理基础。该双支阻滞时，心室通过左后分支激动，激动通过室间隔到达右室，故右室除极较迟，横面出现QRS环的右前终末附加环，额面QRS环呈逆时针运转，主体和终末向量指向左上。心电图显示QRS波的前一部分表现出单纯左前分支阻滞的特点，而后一部分表现为右束支阻滞的特点。(图6-7)

图6-7　完全性右束支伴左前分支阻滞

2.右束支阻滞伴左后分支阻滞

指病变同时累及右束支和左后分支，是较少见的双支阻滞，两者解剖结构相距较远，且由于血供来源不同，一旦发生本型双支阻滞，往往提示受损范围广泛，病变严重，预后较差，发展为完全性房室阻滞和导致死亡的机会较大。右束支伴左后分支阻滞时，心室的激动通过左前分支先激动左室的前侧壁，然后经过左前分支向左后分支逆向传导并激动下后壁，右室依靠激动穿过间隔后从左至右发生延迟激动，导致QRS向量环的起始向量指向右前上，主体向量为右下，终末向量为右前或右后，出现传导延迟、辉点密集的附加环。心电图表现为横面导联的右束支阻滞波形加额面导联的左后分支阻滞波形。(图6-8)

图6-8　完全性右束支伴左后分支阻滞

3.三支阻滞

　当心肌弥漫性病变侵犯右束支、左前分支及左后分支，使三者都出现传导障碍时，称为三支阻滞。根据心电图表现分为完全性三支阻滞和不完全性三支阻滞:前者心室率在40次/分以下，QRS波宽大畸形，可以导致完全性房室阻滞，逸搏点常位于左前分支或左后分支，使逸搏心律分别呈右束支阻滞伴左后分支阻滞、右束支阻滞伴左前分支阻滞的心电图表现;后者表现为三支中，一支或两个分支永久性阻滞，另外两支或一支间歇性阻滞，心电图为在单束支或双束支阻滞的基础上，合并其他异常表现。确诊三支阻滞需记录希氏束电图。(图6-9)

图6-9　2:1房室阻滞，完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞

4.双束支阻滞

　指左、右束支主干部出现的传导阻滞，分为完全性双束支阻滞和不完全性双束支阻滞。双侧束支阻滞的程度均为三度时，称为完全性双束支阻滞;不完全性双束支阻滞包括:一侧束支一度阻滞而另一侧束支二度阻滞，一侧束支一度阻滞而另一侧束支三度阻滞，双侧束支二度阻滞但发生程度不同或(和)不同步。(图6-10)

图6-10　完全性左束支阻滞伴一度房室阻滞

（四）重要概念

1.完全性室内双支阻滞

　心电图显示QRS波宽大的完全性房室阻滞改变，P波与QRS波无关，但此种完全性房室阻滞由心室激动，QRS时间≥0.12s，可以区别于发生在束支分叉以上的房室交界区。

2.左前分支阻滞伴左后分支阻滞

　有些学者认为，左束支分为左前分支、左后分支和间隔支三支，该型也是双分支阻滞的一种，由于存在间隔支的传导，心电图表现类似不完全左束支传导阻滞的特点，QRS时间＜0.12s。

3.间歇性束支传导阻滞

　当心电图记录中同时有正常QRS波和束支阻滞图形时，称为间歇性束支阻滞，其出现可与频率无关，也可呈频率依赖性，大都发生在有较严重的心脏病病人，按照阻滞部位不同可以分为间歇性左束支阻滞和间歇性右束支阻滞。

4.隐匿性束支阻滞

一般心电图上无束支或分支阻滞图形，仅在应用人工方法(如运动试验)后才能出现束支或分支阻滞的图形。

（五）心电图表现和诊断要点

1.右束支阻滞伴左前分支阻滞

(1)QRS波的时限≥0.12s;

(2)V₁导联QRS波呈rSR'型，R'波宽而顿挫;

(3)Ⅰ、V₅、V₆导联S波宽而顿挫;

(4)QRS波的前0.06～0.08s的额面电轴(右室激动前的向量)为－50°～－60°;

(5)aVL导联QRS波呈qRs，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS;

(6)S_Ⅲ＞S_Ⅱ。

2.右束支阻滞伴左后分支阻滞

(1)QRS波的时限≥0.12s;

(2)V₁导联的QRS波呈rSR'型，R'波宽而顿挫;

(3)Ⅰ、V₅、V₆导联S波宽而顿挫;

(4)QRS波前半部分或前0.06～0.08s的额面电轴为+110°以上;

(5)Ⅰ导联QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型。

3.双束支阻滞

(1)双侧束支为程度相同的一度阻滞，表现为PR延长，QRS波形态正常。

(2)双侧束支为程度不同的一度阻滞，则表现为PR延长，QRS呈一侧束支阻滞图形。PR延长程度取决于传导较快一侧束支的传导时间;QRS增宽的程度取决于两侧束支传导速度的差别。如两侧束支传导速度相差大于0.04s～0.05s时，QRS增宽≥0.12s;如两侧束支传导速度相差小于0.03s，QRS时限＜0.12s呈不完全性、传导慢的一侧束支阻滞图形。

(3)两侧束支均为二度或一支为一度另一支为二度、三度阻滞，则出现程度不同的房室阻滞与束支阻滞图形。

(4)两侧束支均为三度阻滞，QRS为束支远端的室性逸搏心律，心室率一般在40次/分以下。

4.三支阻滞

(1)右束支+左前分支阻滞+PR延长或间歇心室波脱落。

(2)右束支阻滞+左后分支阻滞+PR延长或间歇心室波脱落。

(3)分支型左束支阻滞+PR延长或间歇心室波脱落。

(4)交替或间歇出现右束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞。

(5)完全性三支阻滞导致完全性房室阻滞，室性异位起搏点常位于左前分支或左后分支，导致室性逸搏心律分别呈右束支+左前分支阻滞、右束支+左后分支阻滞图形。

其中仅第(4)种心电图改变可确诊为三支阻滞，其余几种不排除房室交界区阻滞或其他原因引起，确切诊断需希氏束电图定位。

（六）主要鉴别诊断

右束支阻滞:单纯右束支阻滞电轴一般无偏移，当右束支阻滞出现电轴偏移时应考虑合并分支阻滞，合并左前分支阻滞电轴左偏－60°左右，合并左后分支阻滞电轴右偏+110°以上，观察心电图Ⅰ、aVL和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波形态也有助于其鉴别诊断。