单分支室内阻滞

（一）定义

孤立存在的左前分支阻滞、左后分支阻滞及中间隔阻滞称为单分支阻滞。

（二）机制

左束支发出两个分支，左前分支位于前上方，激动左室前壁和侧壁;左后分支位于后下方，激动左室下壁和后壁。正常情况下左右束支协同激动心室，当其中一个分支传导延缓或阻滞时，心脏的兴奋就先激动健侧分支，然后再传至阻滞侧，导致发生分支阻滞。(图6-1)

图6-1　从心尖向心底方向观察左心室的模式图

（三）分型

1.左前分支阻滞

左前分支阻滞时，激动沿左后分支下传，先激动左室后下壁，然后通过普肯耶纤维网吻合支，逐渐扩展至左前分支支配的左室前侧壁，因此QRS起始向量在额面上为向右向下(+120°左右)，并呈逆时针向左、上运转，最终向量指向左、上(－60°左右)。单纯左前分支阻滞时室内传导时间平均延长仅0.02s左右，因此QRS波群时限正常或轻度延长。其发生较左后分支阻滞常见。(图6-2)

S代表室间隔，FW代表左室游离壁，A代表左心室前壁，Ⅰ代表左心室下壁。正常情况(A)左前分支阻滞(B)左后分支阻滞(C)时右室除极在Ⅰ导联(图上)和aVF导联(图下)QRS波的典型表现。内圆中虚线代表分支，与分支交叉的双波状线代表阻滞部位，带横条的小圆圈代表乳头肌，外环代表左心室心肌的心内膜面和心外膜面，外环里的箭头代表当除极波从未阻滞的分支穿过心肌的传导方向

图6-2　左前分支阻滞

2.左后分支阻滞

　左后分支传导阻滞时，激动先由左前分支向左上传导，引起左室前侧壁除极，然后通过普肯耶纤维网吻合支向下向右传导，逐渐扩展至左后分支支配的左室后下壁，因此QRS起始向量在额面上多指向左上(－60°左右)，并呈顺时针向左、上运转，主体和最终向量向后下(+120°左右)，单纯的左后分支阻滞较少引起横面向量的改变，QRS波时限正常或轻度延长。其发生阻滞的几率偏低，若发生则提示心肌病变范围较为广泛。(图6-3)

临床资料:患者，男性，67岁。胸闷、胸痛10年，与运动无关。既往有高血压、糖尿病。体格检查:血压160/90mmHg，心率90次/分，律齐，双肺正常，余无异常。临床诊断:高血压病，糖尿病，颈椎病。心电图特征:窦性心律，88次/分，PR间期0.18s，QT间期0.39s。QRS形态:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S_Ⅲ＞S_Ⅱ，Ⅰ导联呈R型aVL呈qR型、R_aVL＞R_Ⅰ，aVL导联q波＜0.02s;QRS时限＜0.11s;Ⅰ导联T波低平、aVL倒置。心电图诊断:窦性心律，左前分支阻滞，T波改变。

图6-3　左后分支阻滞

3.左中隔支阻滞

　左中隔支阻滞时，激动由左前、左后分支到达左中隔支分布区域。QRS向量相应地移向左前，V₁、V₂导联出现高大R波。

（四）重要概念

1.左前分支

左前分支起始部临近左室流出道，斜向前下至左室前乳头肌根部分出细支，支配前乳头肌、室间隔左侧前半部、左室前侧壁及高侧壁，通常由左前降支的间隔支供血。

2.左后分支

左后分支起始部临近左室流入道，向后下至左室后乳头肌根部发出细支，支配乳头肌、室间隔左侧后半部、左室下后壁，常由左前降支间隔支和右冠状动脉后降支双重供血。

3.间隔支阻滞

一些学者认为左束支尚有间隔支，自左束支主干或左前分支或左后分支分出，分布在室间隔左侧中部，在室间隔的中下部交织成网状，可绕过心尖分布于左室游离壁，多由前降支的间隔支供血。间隔支阻滞的心电图诊断目前尚有较大争议。

4.S _ⅠS _ⅡS _Ⅲ综合征

　可见于正常人、肺气肿及右室肥大的患者，指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联R/S≤1，或这些导联的S波超过正常上限，也有人提出S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ综合征是左前分支传导阻滞的变异型。

（五）心电图表现和诊断要点

1.左前分支阻滞

(1)心电轴左偏(－45°～－60°);

(2)aVL导联QRS波呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型;

(3)　S_Ⅲ＞S_Ⅱ，R_aVL＞R_Ⅰ、aVR;

(4)QRS波时间通常正常或轻度增宽，一般不超过0.11s;

(5)肢体导联QRS波电压增加。

2.左后分支阻滞

(1)心电轴右偏(通常≥+110°);

(2)Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型;

(3)QRS波时间通常正常或轻度增宽，一般不超过0.11s;

(4)肢体导联QRS波电压增加;

(5)无右室肥厚证据。

3.左中隔支阻滞

(1)QRS时限正常;

(2)额面电轴正常;

(3)QRS波形改变:右胸导联以R波为主、R/S＞1，V₁或V₂导联R波≥V₆导联R波;V₅、V₆导联无q波或仅有小q波，其q＜0.1mV。

（六）主要鉴别诊断

1.下壁心肌梗死

　左前分支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起始无R波或其振幅较低，这与下壁心肌梗死相似，QRS波主体向量均向上，但下壁心肌梗死的初始向量呈顺时针转位，而左前分支阻滞呈逆时针转位，这时心向量图更易作出诊断。当两种情况同时存在时，QRS波向量环向上的初始部分呈顺时针转位，并伴有QRS波向量环的终末部分呈逆时针转位。(图6-4)

临床资料:患者，男性。临床诊断:冠心病，心肌梗死。心电图特征:Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ导联呈qR型，Ⅱ呈Rs型，电轴右偏+124°，QRS时限＜0.11s。心电图诊断:窦性心律，左后分支阻滞。

图6-4　急性广泛前壁及陈旧性下壁心肌梗死

2.右心室肥大

　在缺乏临床资料时，左后分支与右室肥大导致的额面向量环右偏难以鉴别，表现为Ⅰ、aVL导联有较深的S波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有较大的R波，而右室肥大时同时伴有右胸导联存在高大的R波或呈rSR'型，T波倒置;而若有下壁或后壁心肌梗死时，则支持左后分支阻滞。(图6-5)

临床资料:患者，男性，55岁。3年前曾因心肌梗死在当地医院给予溶栓治疗，2006年11月因再次急性心肌梗死住院，行PCI术，术后无心绞痛发作。临床诊断:冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，支架术后。心电图特征:为术前描记。窦性心律，99次/分;PR间期0.16s，QT间期0.31s。V₁～V₆呈QS或Qr、QR型伴ST段弓背向上型抬高、Ⅰ、aVL导联T波倒置，V₅、V₆导联T波双向。心电图诊断:急性广泛前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，QRS电轴左偏。

图6-5　右心室肥大与左后分支阻滞鉴别

3.肺栓塞

　肺栓塞和左后分支阻滞都可出现S_ⅠQ_Ⅲ的心电图表现，伴有心电轴右偏，而前者心电轴右偏多在+90°至+100°之间，可在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现肺型P波，结合临床能够进一步明确诊断。(图6-6)

图6-6　肺栓塞与左后分支阻滞鉴别