左束支阻滞

1.左束支阻滞心室除极改变

左束支阻滞时，激动通过右束支下传，首先除极室间隔右下1/3(同时除极右室心尖部—游离壁)形成第Ⅰ向量，除极室间隔左下形成第Ⅱ向量，除极间隔中上形成第Ⅲ向量，最后除极主要在左室游离壁上1/3(图5-6)。

图5-6　左束支阻滞主要QRS向量、横面向量环与心电图关系示意图

2.左束支阻滞心电图表现

(1)QRS波群时限:

≥0.12s(不完全性＜0.12s、≥0.10s)。

(2)QRS波群形态:

Ⅰ、V₅、V₆初始无q波(偶有＜0.02s)，呈顶部粗顿的R型，室壁激动时间≥0.06s; V₁、V₂呈rS型(r波较小，甚可呈QS型)。

(3)继发ST-T改变:

与QRS波群主波方向相反，V₅、V₆导联ST段下移，T波倒置;V₁、V₂导联ST段抬高，T波直立(图5-7)。

图5-7　完全性左束支阻滞

QRS时限0.16s;V₁导联呈rS型，V₅、V₆呈顶部顿挫的R型;V₁、V₂导联ST段呈凹面向上抬高，V₅、V₆导联ST段下斜型下移，T波倒置

3.鉴别诊断

(1)左室肥厚:

①QRS波群时限＜0.12s;②V₅、V₆导联有q波，室壁激动时间＜0.06s，有助于与完全性左束支阻滞鉴别。但应指出左束支阻滞大部分有左室肥厚。

(2)B型心室预激:

具有预激的心电图特征(图5-8)。

图5-8　B型预激综合征

V₁～V₃导联QRS波主波向下，V₄～V₆导联δ波和QRS主波方向都向上，射频消融术后证实为右前壁旁路

(3)急性前间壁心肌梗死:

QRS波群时间无明显增宽，具有急性心肌梗死的临床表现和心电图特征。