病例 3:2房室文氏现象和右束支阻滞

C4-3　3:2房室文氏现象和右束支阻滞

临床资料:患者，男性，78岁，平素有心绞痛史。临床诊断:冠心病，心绞痛。心电图特征:自上而下依次为标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V₁导联和希氏束电图，示窦性心律，3:2房室文氏现象。P-A间期和A-H间期均正常，HV间期逐渐延长，分别为80ms及150ms，第三个P波未下传，希氏束电图显示阻滞发生于希-浦系统，V₁导联QRS波群呈R型，R波挫折，为完全性右束支阻滞。心电图诊断:①窦性心律;②二度Ⅰ型房室阻滞，③完全性右束支阻滞。鉴别诊断:不同部位房室文氏现象，心电图表现鉴别见表4-2。讨论:希氏束电图是诊断房室文氏现象发生部位的金标准，希氏束电图可显示出阻滞位于心房、房室结、希氏束、双束支水平。希氏束下阻滞，A波后有H波，AH间期正常，HV间期逐渐延长，直至H波后无V波，并伴一侧束支和(或)分支阻滞者，表示束支或分支水平阻滞。本例希氏束表现属于希氏束下阻滞。房室文氏现象以房室结内的文氏现象最常见，发生于希-浦系统的文氏现象提示病变范围广，发展或成为高度以上房室阻滞者，预后严重，是置入起搏器的指征。

表4-2　不同部位房室文氏现象的心电图鉴别

C4-4　不典型文氏型房室阻滞合并房窦二度逆传阻滞

临床资料:患者，女性，16岁。临床诊断:病毒性心肌炎。心电图特征:心电图Ⅱ导联连续记录示:窦性心律，PP间期略不规则，P波频率约83次/分，PR间期逐次延长，分别为0.15s、0.17s、0.18s、0.20s延至0.20s后重复1～3次心搏，但PR间期不变(0.20s)。其后随以长RR间期，长RR间期短于两个窦性周期。PR间期增量未见逐渐减少，因而RR间期亦不呈逐渐缩短，在中行后部分反而呈逐渐延长变化，故为不典型文氏现象。当PR间期大于等于0.18s时，QRS波群群后均紧跟一个P'波，并重叠于QRS波群的ST段上，呈现P-QRS-P'现象，RP'间期较短，且恒定在0.13s，连续发生1～4次不等而结束文氏周期。部分P^－波未能逆传窦房结使其节律重整，表明存在房窦逆传二度阻滞。心电图诊断:①窦性心律不齐;②不典型文氏型房室阻滞伴心房回波;③房窦二度逆传阻滞。鉴别诊断:本例心电图诊断关键在于识别房窦二度逆传阻滞。本例心电图尽管呈文氏型变化现象，但在长RR间期内均未见到被阻滞的窦性P波，而是由较长PR间期后出现心房回波结束文氏周期。同时，由于房窦二度逆传阻滞的并存，使图形复杂化。仔细观察本帧心电图可发现:①心房逆行激动P'波出现与其前QRS波群的PR间期有内在联系，只有当房室传导延缓到一定程度时，才能发生P^－波，所以可以把它看作是房室阻滞的一种继发现象;②伴有P'波的心搏，R-P'波间期恒定，这说明P'波与QRS波群间有肯定的逆行传导关系，而此P^－波的部分激动可侵入窦房结，使窦性激动提早释放，并重新调整窦性周期。讨论:以上现象提示:本例心电图表现为房室与房窦阻滞，可也称为双重性阻滞。窦房阻滞可以与其他部位的阻滞，特别是房室阻滞并存，且易发生折返激动。但本例是房室阻滞及房窦逆传阻滞同时存在，这正是造成文氏现象不典型的主要原因，同样也易诱发折返激动。

C4-5　房室阻滞伴频率依赖性束支阻滞

A.5:4文氏型房室阻滞伴慢频率依赖性束支阻滞;B.12导联心电图示2:1房室阻滞伴左束支阻滞

临床资料:患者男性，45岁。因严重胸痛入院，既往有高血压病史，心电图曾示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高0.3mV，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，血清CPK酶升高，诊断为急性下壁心肌梗死。入院第4天PR间期延长至0.28s，不久观察到P波下传阻滞且伴随畸形QRS波群(图A)。次日发展为持续2:1房室阻滞，下传的QRS波群呈左束支阻滞图形(图B)。心电图特征:(图A)示:V₅导联示窦性心律，PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，呈文氏传导现象，阻滞后首次心搏呈宽大畸形R波，其PR间期固定，考虑为慢频率依赖性左束支阻滞。图B为12导联同步心电图记录，示窦性心律，P波呈2:1房室阻滞，下传QRS波群呈左束支阻滞型，但PR时间一致，可排除室性逸搏。心电图诊断:A窦性心律，二度Ⅰ型房室阻滞伴慢频率依赖性束支阻滞。B窦性心律，2:1房室阻滞伴左束支阻滞。鉴别诊断:在频率依赖性束支阻滞中，慢频率依赖性束支阻滞较为少见，当发生二度Ⅰ型房室阻滞时，须与室性逸搏和二度Ⅱ型阻滞鉴别，后两者更易产生宽QRS波群，因二度Ⅱ型房室阻滞预后较差，多数人需安装心脏起搏器治疗。故两者鉴别有着十分重要的意义。本例图A二度Ⅰ型房室阻滞初看认为是二度Ⅱ型伴左束支阻滞，但从两次畸形QRS波群的PR间期固定，RR间期稍有变化，室性逸搏的可能性则很小。更符合二度Ⅰ型房室阻滞伴慢频率依赖性束支阻滞，后经电生理检查证实希氏束远端无传导异常。讨论:4相阻滞基本上都是病理性的。4相一度房室传导以及逸搏QRS波群形态正常的4相阵发性房室阻滞其病变部位在希氏束及其以上，多见于心肌炎，经积极治疗，有望恢复房室正常传导。病变肯定在希氏束者，一般预后不佳，应安装人工心脏起搏器。逸搏QRS波群畸形的病变部位在希氏束分叉以下，并伴有心室停搏症状凶险者，应积极创造条件，尽早安装人工心脏起搏器，并辅以其他方法治疗，以防猝死。

C4-6　心房扑动伴A型交替性文氏周期

临床资料:患者女性，34岁。风心病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、二尖瓣分离术后20年。心电图特征:aVF导联显示:P波消失，代之以F波，F波频率300次/分，F波倒置，为典型的逆钟向心房扑动。梯形图显示交界区上部2:1阻滞，交界区下部呈5:3文氏现象，最终以3个连续未下传的心房激动波结束文氏周期。心电图诊断:①心房扑动(逆钟向型);②房室交界区A型交替性文氏现象。鉴别诊断:交替性文氏周期根据传导组织近端与远端阻滞类型的不同，可分为A型和B型。A型:房室交界区近端为2:1阻滞，远端为文氏现象，近端2:1传导不受远端文氏现象的影响，文氏周期中最后1个心房激动前后的2个P波均在近端受阻，因而以3个P波连续受阻而结束一个文氏周期。B型:房室交界区近端为文氏现象，而远端为2:1阻滞。文氏周期中最后1个P波在近端与远端均受阻，结果以2个P波连续受阻而结束一个文氏周期。本例心电图表现属于A型。讨论:交替性文氏周期又称为交替性下传心搏的文氏周期，是指在2:1房室阻滞的基础上，下传心搏的PR间期逐搏延长，最后以连续2～3个P波受阻而结束一个文氏周期。交替文氏周期不仅可以发生于房室交界区，还可以发生于心房或心室内，以交界区的交替性文氏周期比较多见。交替性文氏周期的发生机制是传导组织中存在着两个性能各异和水平不同的阻滞区，一个为文氏型阻滞区，另一个为2:1阻滞区。在一定的频率下，每隔一次激动在下传过程中，适遇传导组织处于有效不应期，便导致2:1阻滞，其余的激动则逐渐落在相对不应期和有效不应期，使传导时间逐渐延长以致传导中断而形成文氏周期。典型心房扑动包括顺钟向型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波正向)和逆钟向型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波负向)，是心房内大折返引起。折返环路由上腔静脉、右房界嵴、右房下部、心房间隔或左心房构成。本例心房扑动的发生机制是激动沿着母环自心房下部向上逆行传导，F波向量投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴负侧，出现负向F波。当房室传导系统有效不应期长于FF间期时，部分F波受阻于房室交界区。一般说来，房室结文氏点在150次/分，超过150次/分的室上性激动不能1:1下传心室者，属于生理性文氏现象。本例心房扑动表现出来的交替性文氏周期，属于生理性文氏周期。

C4-7　窦房和房室双重同步文氏现象

临床资料:患者男性，61岁。因风湿性心脏病心衰，口服地高辛出现恶心呕吐而入院，血清地高辛浓度2.8ng/ml。心电图特征:心电图V₃显示PP间期逐渐缩短后突然出现一次长PP间期，结束一次窦房文氏周期。在窦房传导的文氏现象过程中，房室交界区也发生了文氏现象，表现为PR间期逐渐延长，窦房和房室交界区双重同步文氏现象，传导比例均为4:3。房室文氏型阻滞由于同时伴有窦房文氏型阻滞，导致P波与QRS波群同步阻滞未能显示(见梯形图解)心电图诊断:窦性心律，窦房和房室双重性文氏现象，洋地黄过量。鉴别诊断:本例由于窦房阻滞的存在，致使房室文氏型不典型，窦房阻滞时心房漏搏，使文氏型房室阻滞的心室漏搏无法显示，有些作者将这种周期性PR间期逐渐延长，而无QRS波群脱落现象，称之一度文氏型房室阻滞，但其实质是二度文氏型房室阻滞。讨论:洋地黄的直接和间接作用，可引起不同程度的房室阻滞，轻度表现为PR间期延长，较重或严重中毒则可引起二度或完全性阻滞，其中以文氏型为多见，可能占二度房室阻滞总数的2/ 3。洋地黄中毒时，房室阻滞的程度与洋地黄的剂量、基本心脏病、原有房室传导功能及电解质紊乱有关。临床实践表明，冠心病、心肌病、心肌炎(尤其是风湿性)、急性膈面心肌梗死患者，洋地黄中毒时更易诱发不同程度的房室阻滞。

C4-8　不完全性左房内阻滞合并高度房室阻滞及3相性左前分支阻滞

临床资料:患者男性，14岁，临床诊断:先天性心脏病，法洛四联症。心电图特征:Ⅱ导联系术后第3天记录，P波形态高耸伴切迹，电压0.25～0.3mV，时限0.10s，两峰距0.04～0.05s，PR间期长短不一，只有提早出现呈左前分支阻滞型QRS-T波群(如R₃、R₇)，其PR间期固定为0.14s;多数RR间期1.36～1.45s，频率42～44次/分，QRS波群呈rS型，时限0.10s，电轴41°，QT间期0.54s(正常最高值为0.50s)。心电图诊断:①窦性心律不齐;②右房肥大;③提示不完全性左房内阻滞;④高度房室阻滞合并房室交界区3相超常期传导，3相性左前分支阻滞;⑤房室交界性逸搏心律;⑥QT间期延长。鉴别诊断:本例R₃和R₇提前出现，且其前均有P波，须与房性期前收缩鉴别。虽然R₃和R₇提前出现，但其P波并不提前，仍按窦性顺序出现。同时，本例大多数PR间期长短不一，即使P波远离QRS-T波群亦未能下传心室，只有P波落在T波终末部，其RP间期0.55s时，可见出现呈左前分支阻滞型的QRS-T小波群(如R₃、R₇)，当RP间期＜0.50s??