病例 不典型房室文氏现象与伪文氏现象

C4-2　不典型房室文氏现象与伪文氏现象

临床资料:图A和图B，非同一患者，临床诊断心律不齐。心电图特征:图A　Ⅱ、aVR和V₁导联记录示窦性心律，PP间期0.98s，心率61次/分，QRS波群Ⅱ导联呈Rs型、aVR呈Qr型、V₁呈rS型，PR间期不固定，逐渐延长呈文氏现象，最后以房性反复搏动结束文氏周期，逆行P波与窦性搏动P波极性相反，V₁导联逆行P波与窦性P波方向一致呈直立尖峰状，反复搏动的QRS波群呈室上性，但略差异性传导(见梯形图解)。图B:V₁导联P波正负双向，PP间期0.80s，心率75次/分，QRS呈rS型，P₃、P₆和P₁₀为阻滞性期前收缩，其形态与窦性P波相似呈等周代偿间歇，考虑为折返性窦性期前收缩，P'波后未跟随QRS波群，阻滞性期前收缩的等周代偿间歇后第一次QRS波群的PR间期较短，第二个QRS波群的PR间期延长，初看酷似文氏现象，但仔细分析(见梯形图解)P'后的第一次QRS波群略畸形，其前虽有P波，PR间期不固定(0.10～0.14s)，P波与R波无关，QRS波群为交界性逸搏伴非相性差异性传导，第二个QRS波群为窦性夺获，PR间期0.26s，为一度房室阻滞，本例心电图表现呈房室交界性逸搏—窦性夺获—折返性窦性期前收缩序列酷似文氏现象。心电图诊断:A:窦性心律，不典型房室文氏现象，以房性反复搏动结束文氏周期。B:窦性心律，一度房室阻滞，窦性期前收缩，酷似文氏现象。鉴别诊断:图B窦性期前收缩应与房性期前收缩鉴别，但本例期前收缩呈等周代偿P'-P间期等于PP间期故属窦性期前收缩。本例窦性期前收缩还应与文氏现象以心房反复搏动结束文氏周期鉴别，因为在房室传导延长的基础上，冲动在房室交界处有机会逆行传导心房，但此逆行P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置在V₁导联呈直立尖峰状。讨论:逆行性P波是指房室交界性激动或室性激动具有室房传导功能，当冲动逆行传入心房所引发的心房除极波，因其激动的传导方向与窦性P波方向相反，故称为逆行P波。逆行P波的平均额面电轴在－60°～90°之间，所以在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P^－波倒置，aVR导联P^－直立，V₁导联P^－波主要直立，正常倒置的后半部P波消失。