病例 不典型文氏现象

C4-1　不典型文氏现象

临床资料:图A与图B非同一患者，但两者均有心悸、胸闷不适症状，临床诊断心律不齐。心电图特征:图A为MV₁导联连续记录，示P波高尖，PP间期0.72s，心率83次/分，QRS波群呈rS型，PR间期轻微逐渐延长(0.20s→0.22s→0.24s……)，最后以房性期前收缩结束文氏周期，图中P₁'、P₂'较矮小，形态与窦性P波形态不同，因遇到房室交界处不应期而下传受阻(梯形图斜栅代表不应期)。图B示窦性心律，PP间期0.73～0.76s，心率为79～82次/分，QRS波群呈rS型，PR间期逐渐延长，直至P波下传阻滞，QRS波群脱漏，然后周而复始，但PR间期增量无规律性，可属不典型文氏现象。心电图诊断:图A:不典型文氏现象，以阻滞性房性期前收缩结束文氏周期。图B:不典型文氏现象，PR间期增量无规律性。鉴别诊断:图A:文氏现象以房性期前收缩结束文氏周期应与房性反复搏动结束文氏周期鉴别。房性反复搏动必须是逆行P波，P'波极性除了V₁导联外，P'波方向必定与窦性P波相反，而房性期前收缩形态极性与窦性P波不同，但无规律性。房性期前收缩未下传形成不典型文氏现象与典型文氏现象不同。①未下传房性期前收缩一定提前出现，而典型文氏周期的受阻窦P属应有序列位置上的P波。②未下传房性期前收缩多半P_Ⅱ、P_Ⅲ、P_aVF为正向型，而文氏周期最后一个PR间期引发的窦性反复心搏(心房回声)则属逆行P波。讨论:临床实践中许多Ⅰ型阻滞是不典型的，1978年WHO定义强调大多数Ⅰ型具有不典型变化，例如阻滞后下传的第二个PR间期延长程度往往不是最大的，阻滞发生前的几个心搏，PR间期也可能无明显变化，如果PR间期递增非常小易被忽视，容易把Ⅰ型阻滞误判为Ⅱ型阻滞。