起搏心电图图谱

图32-1　心房单极起搏的12导联心电图

如图刺激信号后跟随P波，此患者为右心耳起搏，起搏的P波形态与窦性P波不同。刺激信号的振幅与两个电极间的距离呈正比关系;此患者为单极起搏，故刺激信号较大。

图32-2　心房双极起搏的12导联心电图

如图刺激信号后跟随P波，为双极起搏，故刺激信号较小，某些导联上的刺激信号尤其小，需仔细辨认，12导联心电图有助于辨认。

图32-3　心室起搏的12导联心电图

如图刺激信号后跟随QRS-T波群，起搏位点为右心室心尖部，LBBB样改变，电轴左偏，V₁～V₆导联主波向下。

图32-4　右心室流出道间隔部起搏的心电图

心电图特点为左束支传导阻滞(LBBB)型改变，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联低平或主波向下，QRS宽度较窄。

图32-5　右心室流出道游离壁起搏的心电图

心电图特点为左束支传导阻滞(LBBB)型改变，电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联主波向上，QRS宽大畸形。

图32-6　双腔起搏的12导联心电图，DVI方式

心房、心室均为单极起搏，刺激信号振幅大;心室起搏心电图为LBBB样改变，电轴左偏，V₁～V₃导联主波向下，而V₅～V₆导联主波向上，为右心室心尖部起搏后的心电图表现。

图32-7　双腔起搏的12导联心电图，DVI方式

起搏心电图为心房单极起搏、心室双极起搏，故心室刺激信号振幅较小，心室起搏心电图为LBBB样改变，电轴左偏，V₁～V₆导联主波向下。同样为右心室心尖部起搏后的心电图表现。

图32-8　双腔起搏的12导联心电图，VAT方式

起搏心电图心房为自身P波，起搏器感知心房后触发心室刺激脉冲(单极起搏)发放，紧随起搏的心室波;心室起搏心电图为LBBB样改变，电轴左偏，V₁～V₆导联主波向下。

图32-9　心脏再同步治疗的心电图

起搏心电图A为双心室起搏的心电图，QRS宽度较窄，Ⅰ导主波向下，B为同一患者单纯左心室起搏的心电图表现，RBBB样改变，电轴右偏，Ⅰ导S波为主。

图32-10　频率适应性起搏的12导联心电图

患者置入了DDDR起搏器，基础频率60次/分，活动后频率增加至120次/分。

图32-11　抗心房颤动功能起搏器的心电图表现

抗心房颤动功能起搏器的心电图表现，动态心房超速起搏:A图和B图是同一患者检查连续记录的心电图，其基本起搏频率为60次/分，A图示出现2个自身P波后，起搏频率由71次/分增加至74次/分。B图示又出现2个自身P波后，起搏频率由93次/分增加至97次/分。此图需与频率应答的起搏心电图鉴别，频率应答起搏频率是随活动而增加，而抗心房颤动功能起搏器的起搏频率增加与运动无关，出现自身心率后，起搏频率增加。

图32-12　心房感知不足

心房感知不足的心电图表现:箭头所示为部分心房感知不足，出现自身P波后，起搏器未感知，仍发放A脉冲;其中箭头4、5、6所示AV间期缩短为110ms，短于程控的AV间期，为心房感知不足，导致心室安全起搏。

图32-13　心室感知不足

心室感知不足的心电图表现:图中出现了自身心室QRS波，但起搏器未感知，仍发放V脉冲;第1个箭头所示为心室感知不足，起搏器顺序发放A、V脉冲，起搏心房和心室。第2个箭头为心室感知不足，心室刺激信号落在心室肌不应期，故V脉冲后无跟随的QRS波，为心室功能性失夺获。

图32-14　心室感知过度

心室感知过度心电图:患者为三度房室阻滞，活动时出现头晕，Holter记录为心室感知过度，感知肌电位后抑制心室发放刺激脉冲，引起心室停搏。

图32-15　心房感知过度

心房感知过度的起搏心电图:置入DDD起搏器的患者，囊袋位于右侧;术后出现活动右上肢后心悸，自觉心率增快。A、B为同一患者的心电图，A图为患者活动后心电图，表现为心室率不规则增快。为心房感知过度，感知肌电位后，触发心室发放脉冲信号，导致心室率不规则增快。B图为降低心房感知敏感度后记录的心电图，活动右上肢后心率不变，无心房感知过度现象。

图32-16　心房间歇性不起搏心电图

心房间歇性不起搏的心电图表现:从左到右，前7个心房刺激脉冲后跟随P波，QRS自身下传。后4个心房刺激脉冲后，无跟随的P波，心室为起搏的QRS波群。

图32-17　心室不起搏心电图

病态窦房结综合征患者心室不起搏的心电图表现:患者为病态窦房结综合征置入DDD起搏器，心电图表现为心室刺激信号后无起搏的QRS，图中QRS为自身的QRS波。心电图诊断为心室不起搏。Ⅱ导联前7个为不起搏，后3个为部分起搏。

图32-18　心室不起搏心电图

房室阻滞患者心室不起搏的心电图表现:患者为三度房室阻滞，置入DDD起搏器后2天出现心跳间歇，Holter检查示间歇性心室不起搏，箭头所示为心室刺激信号，其后无跟随的心室波。

图32-19　心房无输出

心房无输出的心电图表现:男性患者，因“SSS+一度AVB”置入DDD起搏器。术后患者感胸闷不适，于置入后一个月来行起搏器程控检查。心电图显示为VVI起搏方式，未见心房刺激信号，程控测试显示，心房无输出，阻抗＞3 000Ω。

图32-20　心室无输出心电图

心室无输出的心电图表现:患者为三度房室阻滞，置入DDD起搏器后3年出现反复头晕、黑朦，严重时晕厥，以站立及活动时常见。门诊心电图检查安静平卧时正常，嘱患者起立后出现头晕、心电图示三度房室阻滞，未见心室刺激信号。立即平卧后心电图恢复正常。程控显示心室阻抗＞2 500Ω，胸片检查为心室双极导线不完全断裂。

图32-21　起搏器电池耗竭

起搏器电池耗竭的心电图表现:患者因病态窦房结综合征置入DDD起搏器7年，近1月感胸闷不适，心率变慢且不规则。门诊心电图检查为VOO工作方式，起搏频率为40次/分，起搏器无感知功能，固定发放心室刺激脉冲，图中从左到右，第1、2、3个心室刺激脉冲落在心室QRS波后，在心室肌的不应期内，故心室未起搏，为功能性失夺获。第4、5、6、7个心室刺激信号夺获心室，与自身的QRS竞争。

图32-22　DDD起搏器，发生模式转换的心电图

患者，男，因SSS置入DDD起搏器(Medtronic Sigma SD203)，术后出现心房颤动，起搏器发生自动起搏方式转换。

图32-23　DDD起搏器，发生模式转换的心电图

慢快综合征患者置入DDD起搏器(Biotronic公司，Actros D)，心房颤动时发生模式转换为DVI方式，起搏器正常工作。

图32-24　DDD起搏器，发生模式转换的心电图

患者，男性，因SSS置入起搏器(Pacesetter，Affinity 5230 DDD)，术后第2天出现心动过速，图A显示为宽QRS波心动过速，频率为130次/分(A)。图B为打开自动模式转换后，心电图显示为心房扑动。

图32-25　起搏器介导性心动过速

图A，活动右上肢诱发心动过速，屏气后心动过速终止。图B，活动右上肢后再次诱发心动过速，放置磁铁后心动过速终止(箭头所示)，表现为磁铁频率。图C，测试P波高度为4mV，将心房感知敏感度由0.5mV程控为1.5mV，PVARP由275ms程控为350ms，反复活动右上肢不再诱发心动过速。

图32-26　室性期前收缩反应

置入Actros D双腔起搏器后，频发PVC，起搏频率减慢。PVC至下一个心房脉冲信号之间为1 000ms。为起搏器对PVC的正常反应。

图32-27　室性期前收缩的图例

Actros D起搏器对PVC反应示意图:室性期前收缩后，起搏器重整周期。

图32-28　交叉感知心电图

交叉感知的心电图表现，图示为置入DDD起搏器患者的Holter检查结果，为连续记录。可见由于交叉感知导致心室安全起搏，使AV间期缩短为110ms，起搏频率增加至76次/分。