起搏器现代功能的心电图分析

（一）自动模式转换功能

自动模式转换，依各厂家的专利注册分别称之为AMS(automatic mode switching，AMS)，AMC(automatic mode convert，AMC)等。自动模式转换功能工作原理为当患者发作阵发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式(DDD或DDDR)自动转换成非心房跟踪方式(VVI、VVIR或DVI、DDI、DDIR)，而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式(DDD或DDDR)。

病例一、男性患者，因慢快综合征置入DDD起搏器(Medtronic，SD203)，术后发生心房颤动，心电图显示起搏频率逐渐减慢(图32-22)。此为AMS起作用的表现，当发生心房颤动时，起搏器由快速VAT跟踪的方式自动转换为非跟踪的方式，心电图上可见频率逐渐减慢至基础频率或出现自身心律。

图32-22　DDD起搏器，发生模式转换的心电图

病例二、男性患者，因慢快综合征置入DDD起搏器(Biotronic公司，Actros D)，心房颤动时，心电图可见心房和心室脉冲信号(图32-23)。临床怀疑模式转换未打开或心房感知不足。程控显示模式转换已打开，心房感知敏感度为1.0mV，测试P波高度为3.2mV。此型号起搏器心房颤动时发生模式转换为DVI方式，因此图32-23显示起搏器工作正常，但如果不了解此特点，就可能误以为模式转换未打开，或心房感知不足。

图32-23　DDD起搏器，发生模式转换的心电图

病例三、男性患者，因陈旧性前壁心肌梗死、慢快综合征置入DDD起搏器(Pacesetter，Affinity 5230 DDD)，术后第2天出现心动过速，心电图显示为宽QRS波心动过速，频率为130次/分。临床首先怀疑室性心动过速，给予静脉胺碘酮治疗，心动过速未终止。又给予静脉利多卡因治疗，仍未终止。仔细观察此图，为起搏器参与的心动过速，每个QRS前有一短小的脉冲信号。起搏器程控显示为房性心律失常快速跟踪，打开AMS功能后，心率减慢，心电图显示为心房扑动(图32-24)。此患者置入起搏器的心室导线为双极导线，因此脉冲信号较小，如果不仔细辨认，容易忽视。因此要求临床应采用12导联同步记录的心电图，有助于对起搏信号的辨认。

图32-24　DDD起搏器，发生模式转换的心电图

（二）抗起搏器介导性心动过速功能

起搏器介导性心动过速(pacemaker-mediated tachycardia，PMT)是指置入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速。这是双腔起搏器的一种特有并发症。其产生的条件是心脏有完好的室房(VA)逆传，而诱发条件是有房室分离存在，最常见的是室性期前收缩(PVC)。PMT的心电图特征是①宽QRS心动过速，无房室分离;②如果P波能被识别则如同VAT工作方式，如果不能看到P波，则如同起搏器频率奔放的心电图;③心动过速频率一般是起搏器的上限频率，也可低于上限频率。

病例四、女性患者，因病态窦房结综合征置入DDD起搏器(Pacesetter，Trilogy，2318)，术后3个月门诊随访时诉活动右上肢(擦桌子，扫地等)反复出现阵发性心悸，屏气能终止。嘱患者活动右上肢(作右上肢内收动作)后连续记录心电图，诱发了起搏器参与的心动过速，患者屏气后心动过速终止(图32-25)。诊断:心房感知过度，感知肌电位诱发PMT。

图32-25　起搏器介导性心动过速

（三）对室性期前收缩(PVC)的反应

如前所述，PMT最常见的诱因为PVC，当置入双腔起搏器的患者发生一个PVC后，激动经房室传导系统逆传至心房，起搏器的心房通路感知到这个逆传的心房活动，启动一个房室(AV)间期产生一个起搏的心室激动。该心室激动经房室传导系统逆传至心房再次启动一个AV间期，如此反复形成心动过速。因此，为了预防PMT，设计了起搏器对PVC的反应，即感知PVC后，起搏器延长其PVARP，目的是使逆传的P波落在PVARP内，不再被心室腔所感知。

病例五、男性患者，因二度II型AVB置入DDD起搏器(Biotronic，Actros D)，低限频率为60次/分，置入起搏器前就有室性期前收缩，置入后发现室性期前收缩后有＞1s的长间歇，心率为55次/分左右(图32-26)。此为起搏器对PVC的反应，当感知到一个PVC后，起搏器重新开始一个心动周期，重新开始一个心房不应期，目的是使逆传P波落在不应期内，预防PMT发生(图32-27)。因此患者起搏器频率减慢是由于PVC引起的起搏器的正常反应，而非感知过度等异常情况。

图32-26　室性期前收缩反应

图32-27　室性期前收缩的图例

（四）交叉感知和心室安全起搏

交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，从而造成起搏器抑制反应，是双腔起搏器特有的。对于起搏器依赖的患者，一旦出现交叉感知可能危及生命，因此，为了解决这一问题，研制了心室安全起搏这一功能。所谓心室安全起搏是指在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期，如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110ms)发送，从而保证心室不被抑制。尽管心室安全起搏的设计初衷是为了解决交叉感知问题，但在心房感知不足、交界区心律和室性加速性心律时也会出现。尤其在心房感知不足时常见。

病例六、男性患者，因三度房室阻滞置入DDD起搏器，基础频率70次/分，AV间期180ms，术后常规Holter检查，发现有两种心率及AV间期，一种为设置值70次/分/180ms，另一种为76次/分/110ms(图32-28)，诊断为交叉感知所致心室安全起搏。

图32-28　交叉感知心电图