正常的起搏心电图

（一）单腔起搏心电图

单腔起搏系统是指一根起搏导线置入心房或心室，根据需要起搏或感知的心腔又分为单腔心房起搏和单腔心室起搏。

1.单腔心房起搏心电图

起搏的心房波由刺激信号和其后的心房反应(P波)组成(图32-1为单极起搏心电图，图32-2为双极起搏心电图)。如果是1:1房室传导，则每个起搏的P波后跟随一个QRS波;如果房室传导比例不是1:1，则起搏的P波中有部分下传，部分脱落，无QRS波跟随。因心房起搏电极放置的位置不同，起搏P波形态与窦性心律有差异。于右心房上部起搏，起搏P波和窦性P波相近，而于右心房下部、房间隔或左房起搏，则起搏的P波与窦性P波迥异。

图32-1　心房单极起搏的12导联心电图

如图刺激信号后跟随P波，此患者为右心耳起搏，起搏的P波形态与窦性P波不同。刺激信号的振幅与两个电极间的距离呈正比关系;此患者为单极起搏，故刺激信号较大。

图32-2　心房双极起搏的12导联心电图

2.单腔心室起搏心电图

　起搏的心室波由刺激信号和其后的心室反应(QRS-T)组成。QRS宽大，T波方向与主波方向相反。QRS波形态取决于心室起搏的部位。常规右心室心尖部起搏的心电图特点为左束支传导阻滞(LBBB)型改变，电轴左偏，胸前导联起搏QRS形态常见以下两种:V₅、V₆导联宽大畸形，以R波为主; V₅、V₆导联宽大畸形，以S波为主(图33-3)。

图33-3　Epsilon波心电图

Fontaine导联记录到Epsilon波，QRS波时限达220ms

3.单腔右心室流出道起搏心电图

　由于右心室心尖部的起搏位点可导致心室内异常的激动顺序，从而影响心室功能，因此目前常用的选择性心室起搏位点为右心室流出道起搏，尤其是右心室流出道间隔部起搏，从理论上优于右心室心尖部的起搏。流出道起搏的心电图特点为:

(1)右心室流出道间隔部起搏的心电图:

特点为左束支传导阻滞(LBBB)型改变，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联低平或主波向下，QRS宽度较窄。(图32-4)

图32-4　右心室流出道间隔部起搏的心电图

(2)右心室流出道游离壁起搏的心电图:

特点为左束支传导阻滞(LBBB)型改变，电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ导联主波向上，QRS宽大畸形。(图32-5)

图32-5　右心室流出道游离壁起搏的心电图

（二）双腔起搏心电图

双腔起搏系统是指心房和心室均置入起搏导线。按NBG代码，双腔起搏方式又称DDD方式，按照自身窦性心律、房室传导与起搏器设定的低限频率和感知、起搏的房室间期的不同，DDD方式又可以表现为以下几种工作方式:

1.DVI方式

窦性心律慢、房室阻滞(图32-6，图32-7)，见于窦房结和房室结均有功能异常者。

图32-6　双腔起搏的12导联心电图，DVI方式

图32-7　双腔起搏的12导联心电图，DVI方式

2.AAI方式

　窦性心律慢、房室传导正常，见于窦房结功能异常而房室结功能正常者。

3.VAT方式

　窦性心律正常、房室阻滞(图32-8)，见于窦房结功能正常而房室结功能异常的患者，常见为三度房室阻滞的患者。

图32-8　双腔起搏的12导联心电图，VAT方式

4.ODO方式

　窦性心律正常、房室传导正常。见于间歇性的窦房结或房室结功能异常的患者，心电图为正常P波和QRS-T波，无刺激信号。

（三）心脏再同步治疗的起搏心电图

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)已成为心力衰竭的有效治疗手段。CRT通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，能够恢复心脏运动同步性，从而改善心脏功能。大量临床试验证实CRT除改善心功能、提高生活质量之外，还可降低住院率和死亡率。对于射血分数降低(LVEF≤35%)合并心脏不同步(QRS时限≥120ms)的窦性心律患者在充分药物治疗后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)时，CRT可作为一线治疗，以改善症状、降低住院率和死亡率。左心室起搏的心电图:特点为右束支传导阻滞(RBBB)型改变，其额面电轴取决于电极导线顶端的位置，电极导线朝向心尖，则电轴左偏。否则，可以不偏或右偏。左心室导线常见放置位置是心脏侧静脉、侧后静脉及后静脉。图32-9为双心室起搏和左心室起搏的心电图表现，其中Ⅰ导主波向下。

图32-9　心脏再同步治疗的心电图

（四）频率适应性起搏器的心电图

频率适应性(也称频率调节rate adaptive)起搏器是指当窦房结不能提供适当的频率时，起搏器能给患者提供改变心率的能力。频率适应性起搏适用于患病时功能不良的患者(在活动时心率不能达到适当的水平或满足其他新陈代谢的要求)及患慢性心房颤动并且心室率缓慢的患者(VVIR)。通俗地讲，起搏频率能随着患者新陈代谢(主要指活动)的需要而改变(图32-10)。

图32-10　频率适应性起搏的12导联心电图

（五）抗心房颤动功能的起搏器心电图

部分具有抗心房颤动功能的起搏器，通过快速心房起搏达到超速起搏抑制房性期前收缩的作用，从而减少心房颤动发作。以圣犹达公司的双腔起搏器举例，起搏器以稍高于心房自身心率的频率起搏，达到超速抑制心房异位活动，预防房性心律失常的目的，起搏频率动态变化。起搏器持续监测心房的自身活动，在16个起搏的心动周期内监测到两个提早的自身P波，心房的起搏频率即加快。图34-11为一例置入抗心房颤动功能起搏器患者的心电图。

图34-11　交流电干扰心电图形