病例 宽QRS心动过速2

C31-19　宽QRS心动过速

临床资料:患者，男性47岁。因发作性心悸10年，再发2天于2007年12月7日入院。患者无明显诱因近10年来经常出现发作性心悸，呈突发突止，每次持续半小时左右，可自行缓解，上述症状平均每年发作3～4次，未行进一步诊治。2007-12-05晚10点左右症状再发，伴头晕、乏力，呕吐，无黑朦及晕厥，外院查心电图提示宽QRS心动过速，最快心室率223次/分，给予维拉帕米10mg静脉注射后血压下降至60/40mmHg，给予120J同步直流电复律后转为窦性心律，给予胺碘酮450mg静脉滴注及0.2次/日口服。化验发现ALT 1 876 IU/L，AST 2 716IU/L，CR 166μmol/L，K 5.8mmol/L，因症状频发为求进一步诊治患者前来作者所在医院急诊科。心电图特征:图A:宽QRS心动过速，频率260次/分。V₁导联QRS呈M型高R波。V₅，V₆呈RS波，Ⅰ，aVL导联呈Rs型。图B:窦性心律时，V₁呈QRS右兔耳型M形高R波;频发房性期前收缩，其QRS异常宽大，与窦性心搏的QRS相比，QRS呈左兔耳型M形高R波，其形态与图A相似。图C:宽QRS心动过速，频率167次/分，V₁导联呈右兔耳型M形高R波。V₅，V₆导联呈QRS波，S波宽大迟钝。Ⅰ导联上在QRS结束部位可见逆传P'波。图D:宽QRS心动过速，频率150次/分，V₁导联上QRS呈左兔耳型M形高R波，V₆导联呈RS波，Ⅰ，aVL导联rS波，与图A相似。心电图诊断:图A:心房扑动或快速心房颤动伴预激前传。图B:窦性心律，完全性右束支阻滞，频发房性期前收缩伴预激前传。图C:顺传型房室折返性心动过速。图D:逆传型房室折返性心动过速。讨论:该患者诊断的难点是患者刚就诊时心率极快的宽QRS心动过速。需要鉴别是室性心动过速还是室上性心动过速伴差异性传导或预激前传，心率高达260次/分以上往往是心房扑动1:1下传或快速心房颤动所致。所以图A可能是1:1心房扑动伴预激前传。图B有两种QRS形态，一种是窦性心律时的右兔耳型M形高R波，是真正的右束支阻滞图形。因有预激存在，所以PR间期较短。房性期前收缩时QRS呈左兔耳型M形高波是经旁路前传所致。图C是逆传经旁路，前传经房室结形成顺传型室上性心动过速。QRS呈完全性右束支阻滞图形。图D与图C相反。逆传经房室结，前传经旁路。形成逆传型房室折返性心动过速，QRS呈完全预激图形。