左室与右室室性心动过速

（一）定义

室性心动过速可以起自心室的各个部位，包括室间隔、左室和右室，现以特发性左室和右室室性心动过速为例，阐述不同起源的室性心动过速。

（二）机制

特发性右室室性心动过速的机制主要为触发活动和自律性增高，特发性左室室性心动过速的机制主要为触发活动和折返。心室不同部位的异位起搏点发出激动后，心脏正常的激动顺序改变，不再沿正常的房室传导通路传导，导致QRS波群向量环发生相应变化，形成形态各异的QRS波群，并且可以根据波群形态变化，确定异位起搏点的位置，一般而言，右室的异位激动点产生左束支阻滞样QRS波群，左室的异位激动点产生右束支阻滞样QRS波群。

（三）分型

1.特发性右室室性心动过速

主要起源于右室流出道，少数患者起源于右室游离壁，心电图表现为左束支阻滞合并电轴右偏图形，对儿茶酚胺敏感。按临床表现形式分为两类:

(1)反复单形性室性心动过速:

其机制可能与折返、触发激动及电解质紊乱有关，该型室性心动过速可被心室刺激、儿茶酚胺诱发，用维拉帕米有效，故认为可能与折返有关，且在折返环路中某一微小区域存在着钙通道介导的慢反应电位组织(图30-7)。

图30-7　右室室性心动过速

(2)持续性室性心动过速:

产生机制与前者相似，多数为腺苷敏感型，产生机制为儿茶酚胺介导的cAMP依赖性延迟后除极和触发活动。但也可能与折返激动有关，程序刺激可诱发和终止室性心动过速，对腺苷、维拉帕米和普罗帕酮均不敏感。

2.特发性左室室性心动过速

主要起源于左心室左后分支或左前分支，心电图表现为右束支传导阻滞并心电轴左偏的图形，根据其发生机制、部位和对药物的不同反应性可分为三种类型:

(1)分支内折返性室性心动过速:

最常见，也称为维拉帕米敏感型折返性室性心动过速，多起源于左后分支靠近左室中后间隔区域，心动过速发作时QRS波呈右束支传导阻滞图形，心电轴偏向左下。其机制可能与局灶性微折返有关，能够被心室程序刺激诱发，并能被快速心室起搏拖带，对腺苷不敏感(图30-8)。

图30-8　左室室性心动过速

(2)左室流出道性室性心动过速:

又称维拉帕米、腺苷敏感型室性心动过速，起源于室间隔深处，激动由间隔左侧发出，其机制可能是由于cAMP介导的细胞内钙超负荷而引起的触发活动，该型室性心动过速不能被心室拖带，对腺苷、维拉帕米和迷走神经兴奋剂都敏感(图30-9)。

图30-9　左室流出道室性心动过速

(3)自律性室性心动过速:

该型对普萘洛尔敏感，又称普萘洛尔敏感型室性心动过速，其机制可能与自律性增高有关，静滴儿茶酚胺诱发，持续刺激既不能诱发也不能终止，维拉帕米无效，但可被腺苷一过性抑制。

（四）重要概念

1.慢反应电位

　即慢反应动作电位，某些细胞的细胞膜上只有慢通道而无快通道，其特点是0相除极化主要由慢钙内流形成，对钙离子拮抗剂敏感。

2.拖带现象

以略快于心动过速的频率进行超速起搏，能够造成对心动过速的夺获，当停止起搏后，原有心动过速迅速恢复。可能为折返性心动过速独有电生理现象，临床上可以用于环路很小的折返性心动过速的诊断。

3.室性心动过速的标测术

　是指在室性心动过速发作时，在心内膜或体表不同部位的多个探查电极同步记录心电活动，寻找心动过速的激动点，是射频消融手术术前的一种电生理检查。

（五）心电图表现和诊断要点

1.特发性右室室性心动过速

(1)心动过速频率大于150次/分;

(2)QRS波群类似左束支阻滞图形;

(3)QRS波群电轴正常或右偏，即室性心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向上，Ⅰ、aVL导联多呈R、rS或QS型，呈R型者，提示室性心动过速起自右室流出道游离壁(图30-10);呈QS型或主波向下者，提示室性心动过速起源于右室流出道的间隔部(图30-11);

图30-10　右室流出道室性心动过速(游离壁)

图30-11　右室流出道室性心动过速(间隔部)

(4)伴Ⅰ导联和V₆导联q波提示室性心动过速起源于右室前壁或后间壁，若此时电轴向上则提示起源于右室前间隔上部;

(5)伴Ⅰ、V₂、V₃和V₆导联呈R型提示室性心动过速起源于右室后壁;

(6)电轴向下并右偏提示室性心动过速起源于右室前上间隔;

(7)室性心动过速多于运动时发作。

2.特发性左室室性心动过速

(1)心动过速频率大于150次/分;

(2)室性心动过速的QRS波群形态:V₁类似右束支传导阻滞图形，QRS波群主波向上，V₅、V₆导联多呈RS或rS型;

(3)肢体导联QRS波群电轴显著左偏，或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均呈rS型，QRS波群电轴指向－90°至－180°之间;

(4)伴Ⅰ导联和V₆导联q波提示室性心动过速起源于左室前壁或后间壁;

(5)Ⅰ、V₁、V₂导联QRS波群呈R型提示室性心动过速起源于左室后壁;

(6)心内标测发现，室性心动过速时左后分支的心肌最先激动。

（六）主要鉴别诊断

1.特发性右室室性心动过速和特发性左室室性心动过速的鉴别见表30-2。

表30-2　特发性右室和左室室性心动过速的特征

2.左室室性心动过速与室上性心动过速伴右束支阻滞　尽管两者的心电图在V₁导联上均呈右束支传导阻滞图形(R波)，但是室上性心动过速伴右束支阻滞时电轴右偏，而且V₅、V₆导联上R/S＞1，这与左室室性心动过速不同(图30-12)。

图30-12　房室折返性心动过速伴右束支阻滞