室性逸搏和室性自主心律

（一）定义

当窦房结、心房与房室交界区自律性受损或希氏束远端阻滞时，使室上性起搏点处于抑制状态，此时室性起搏点被动产生激动，引起心室除极和复极，称为室性逸搏。三个或多个连续的室性逸搏称为室性自主心律。

（二）机制

自律性异常是室性逸搏和室性自主心律的主要机制，当室上性激动的频率慢于室性异位激动点的频率时，室性逸搏就会发生。室性逸搏多见于下列三种情况:①显著的窦性心动过缓、窦性停搏时，窦房结和房室结起搏点的自律性低于心室起搏点的自律性;②房室阻滞时窦房结发出的激动不能下传到心室;③某些期前收缩后，室上性起搏点暂时受到抑制而延迟发出激动。当室上性起搏点被高度抑制时，心脏起搏点下移至希氏束或普肯耶纤维区，产生室性自主心律。

（三）重要概念

1.阈电位

　静息电位降到一定水平，并激发细胞兴奋的临界膜电位的数值，就称为阈电位，它是细胞兴奋性的重要参数。

2.自律性

心脏起搏传导系统的心肌细胞，在无外来刺激的条件下，能够自动地，有节律地发生兴奋，称为自律性。舒张期自动除极是自律性形成的基础。

3.心室夺获

指在干扰性房室脱节时，若窦性激动下传至房室交界区时，恰逢该区已脱离不应期，因而窦性激动能够下传到心室，使心室获得了窦性激动而发生除极。

4.室性融合波

　当心室被起源于两个不同起搏点的激动同时兴奋时，两者各自兴奋不同区域的心肌，导致整个心室的除极波由两者激动融合而成，即为室性融合波。

5.干扰性室内脱节

两个起搏点在心室内连续发生3次或3次以上的干扰(连续三个以上室性融合波)，称为干扰性室内脱节。造成脱节的两个起搏点的频率必须接近，产生干扰性室内脱节的两个起搏点最多见的是一个室性，一个室上性，少数两个起搏点均为室性，最常见于室性加速性自主心律。

（四）心电图表现和诊断要点

1.室性逸搏的心电图特点

(1)在窦性周期长间歇后，出现一个宽大畸形的QRS波群，时限多数＞0.12s;

(2)QRS波群前无相关P波;

(3)T波与QRS波群主波方向相反;

2.室性自主心律的心电图特点

(1)连续三个或多个的室性逸搏，QRS-T符合室性逸搏特点;

(2)心室率缓慢，频率一般为20～40次/分;

(3)QRS波群呈左束支阻滞图形，提示逸搏起源于右束支系统;QRS波群呈右束支阻滞图形，提示逸搏起源于左束支系统;而起源于室间隔的逸搏宽度和图形可近乎正常。

（五）主要鉴别诊断

1.加速性室性自主心律

当室性异位起搏点的自律性轻度增高而略超过窦性频率并控制心室时，称为加速性室性自主心律，又称非阵发性室性心动过速，当心室率为20～40次/分时为室性自主心律，当心室率超过正常的室性逸搏频率，在60～100次/分范围内时，称为加速性室性自主心律(图30-4)。

图30-4　加速性室性自主心律

2.房室交界区逸搏心律伴室内阻滞

室性自主心律与伴室内阻滞的房室交界区逸搏心律相似，体表心电图上两者的鉴别非常重要，心室夺获和室性融合波支持室性自主心律的诊断。