单形性室性心动过速(阵发性室性心动过速)

（一）定义

由3个或3个以上快速持续的室性异位激动组成，QRS波群形态单一的心动过速，称之单形性室性心动过速。偶发的短阵单形性室性心动过速危险性较低，而持续性、频率较快的单形性室性心动过速危险性高。

（二）机制

单形性室性心动过速的产生机制多数与折返有关，包括束支折返和心肌内折返，所有类型折返的维持均要满足以下条件:激动传导的双径路，一条径路单向阻滞，另一条径路存在缓慢传导;由折返引起的单形性室性心动过速能被程序刺激诱发和终止，程序刺激能够引起周期重整和拖带现象。此外早期后除极及延迟后除极等均可能参与了室性心动过速的形成。

（三）分型

1.单形性非持续性室性心动过速

指连续3个或3个以上的室性QRS波群，且QRS波群形态一致，但持续时间短于30s的室性心动过速(图30-1)。

图30-1　单形性非持续性室性心动过速

2.单形性持续性室性心动过速

指每一阵发作时连续的室性QRS波群形一致，持续时间＞30s，或虽未达到30s，但患者已意识丧失需立即进行电复律的室性心动过速。

心肌梗死、扩张性心肌病是常见的病因。也可见于无器质性病变的患者，即特发性室性心动过速(图30-2)。

图30-2　单形性持续性室性心动过速

3.束支折返性单形性室性心动过速

　是一种单形性持续性室性心动过速，折返环路包括左、右束支及心室肌，心电图形态多为左束支阻滞型QRS波群(激动由右束支下传、从左束支逆传)，也有呈右束支阻滞型(激动由左束支下传、从右束支逆传)，需要依靠电生理检查确诊。

（四）重要概念

1.单向阻滞

　正常的心肌细胞可以双向传导，而病理情况下，由于心肌组织的病变程度不同，致使该部位组织只能允许一个方向来的激动通过，而相反方向来的激动则不能通过。

2.折返

指心脏的一次激动遇到单向阻滞后，又从另一个途径逆向传回原处，再次引起该部分心肌激动的现象。

3.易损期

心房肌和心室肌在相对不应期刚开始时，有一很短的心电不稳定期，称之为易损期。心电图上心房易损期在QRS波群终末和ST段起始处10～30ms的时间段内，心室易损期在T波升支到达波峰前20～30ms的时间段内。

4.周期重整

　心脏各部位起搏点缺乏传入性保护，所以自律性最高的起搏点(通常是窦房结)激动，可以在其他自律性较低的起搏点发出激动前进入，使之提前发生激动，此后这些起搏点再重新开始自动除极，使这些起搏点的自律活动发生了重新安排，称为周期重整。

5.房室分离

　指心房与心室同时分别由两个起搏点控制，即窦房结或房性异位起搏点控制心房，室性起搏点控制心室，两者互不相关。

6.心室内差异性传导

　由于提前出现或心动周期长度的改变，使室上性激动传导至心室内传导系统尚处于生理不应期的部位，结果不均一的传导至心室肌各部分，产生类似于室内传导阻滞的宽大畸形的QRS波群，称为心室内差异性传导。

（五）心电图表现和诊断要点

1.持续3个或3个以上的室性过早搏动;

2.频率在150～200次/分，节律整齐或略不整齐;

3.QRS波群宽大畸形，时限通常＞0.12s;

4.心动过速常由室性期前收缩诱发，特别是成对室性期前收缩;

5.单个室性期前收缩波形与室性心动过速的QRS波群形完全相同，说明两者起源相同;

6.QRS波群前无相关P波，如有P波，其频率慢于QRS波群频率，PR间期不固定;

7.室性心动过速自行发作，自行终止;

8.可有心室夺获或室性融合波;

9.心肌缺血诱发的室性心动过速的特点是心动过速随ST段呈缺血型下降而出现，ST段抬高时伴发的室性心动过速可恶化为心室颤动;肾上腺素依赖型室性心动过速常发生于运动心率加快时。

（六）主要鉴别诊断

1.室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导

　Brugada总结了以前鉴别宽QRS波群性心动过速的经验，提出了鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异传导的诊断标准(图30-3)，其步骤如下:

第一步:所有胸前导联是否无RS波形

室性心动过速←是↓否(敏感性21%，特异性100%)

第二步:任一胸导联的R-S间期是否＞100ms

室性心动过速←是↓否(敏感性82%，特异性98%)

第三步:是否存在房室分离(QRS波群多于P波)

室性心动过速←是↓否(敏感性82%，特异性98%)

第四步:V₁和(或)V₆是否符合室性心动过速的图形

室性心动过速←是↓否(敏感性98.7%，特异性96.5%)

室上性心动过速伴室内差异性传导

图30-3　室上性心动过速伴差异性传导

2.室性心动过速与经旁路顺传的室上性心动过速

经过上述4步诊断为室性心动过速后还应和室上性心动过速经旁路顺传相鉴别，所以Brugada又另行设计了三步法对两者进行鉴别，其敏感性为75%，特异性为100%，其步骤如下:

第一步:V₄～V₆有无明显的负性QRS波群

室性心动过速←是↓否

第二步:V₂～V₆中有一个或多个导联呈QR型

室性心动过速←是↓否

第三步:有无房室分离

室性心动过速←是↓否

室上性心动过速经旁路顺传

3.室性心动过速与心室预激伴心房颤动的鉴别(表30-1)

表30-1　室性心动过速与预激综合征伴心房颤动的鉴别

4.Wellens提出的宽QRS波群性心动过速鉴别诊断要点:

(1)心动过速时心电图有房室分离，体征有第一心音强弱不等，颈静脉间有强烈的搏动，有力支持室性心动过速。

(2)心动过速时出现心室夺获或室性融合波，对室性心动过速的诊断可以确定，但发生率甚低。

(3)QRS波群呈“右束支阻滞”图形而心室率快于170次/分，不利于室性心动过速的诊断。

(4)QRS波群节律显著不匀齐者，应考虑心房颤动伴室内差异性传导，以及房室旁路下传。

(5)如果过去心电图无束支阻滞，患者近期未用抗心律失常药物，发生心动过速的QRS波群宽度大于0.14s者，高度提示室性心动过速。

(6)宽QRS波群心动过速的额面电轴左偏，有利于室性心动过速的诊断，电轴不偏有利于室上性心动过速的诊断，电轴右偏对鉴别诊断帮助不大。

(7)宽QRS波群心动过速呈“右束支传导阻滞”图形者，V₁导联的QRS波群呈单相的R波或呈双相的qR、QR、RS波形者，高度提示室性心动过速。V₁导联的QRS波群呈三相波者，室上性心动过速和室性心动过速都可见。V₁的三相波呈rSR'或M型者，室上性心动过速机会大。若V₁呈三相波，而导联Ⅰ和V₆的QRS波群有初始的q波(提示正常的室间隔激动)，也提示室上性心动过速的机会大。另外，V₁呈三相波，若伴有电轴左偏和V₆的R/S比例＜1，则提示为室性心动过速(若窦性心律时QRS波群电轴已是左偏，则心动过速时电轴左偏就没有判断意义)。V₁导联QRS波群呈“兔耳”型(宽大的QRS波群顶峰有明显切迹)者仅见于室性心动过速。

(8)宽QRS波群心动过速呈“左束支阻滞”图形者，只有V₆导联有助于诊断，V₆的QRS波群呈QR或QS型，提示室性心动过速。

(9)如果V₁～V₆的QRS波群一致性的向上，或向下，高度提示室性心动过速。

5.Marriots宽QRS波群性心动过速鉴别诊断流程:

(1)观察颈静脉，进行心脏听诊，了解是否存在房室分离体征;

(2)描记12导联心电图，观察QRS波群形态及是否存在融合波;

(3)刺激迷走神经，节律减慢或终止时支持室上性心动过速，若节律变化不明显时支持室性心动过速;

(4)给予腺苷，以鉴别室上性心动过速;

(5)给予普鲁卡因胺，如果心动过速是室性的，那么这一处理是正确的;

(6)可以做胸前S₅、食道或心内导联心电图;

(7)永远不用钙拮抗剂;

(8)如果患者病情不稳定，给予同步直流电复律;

(9)如果有电生理研究的设备并且临床状态允许这一操作，可以准确的鉴别宽QRS波群性心动过速。

6.2007年Vereckei等提出适用于节律规整的宽QRS波群心动过速诊断的新四步法:

第一步:是否存在房室分离

室性心动过速←是↓否(正确率100%)

第二步:aVR导联QRS波群初始是否为R型

室性心动过速←是↓否(正确率97.6%)

第三步:QRS波群是否不符合束支阻滞或分支阻滞图形

室性心动过速←是↓否(正确率89.1%)

第四步:心室起始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比是否≤1

室性心动过速←是↓否(正确率82.2%)

室上性心动过速