病例 室上性心动过速伴功能性右束支阻滞

C29-1　室上性心动过速伴功能性右束支阻滞

病例资料:患者，男性，50岁。因阵发性心悸10余年入院。心电图特征:图A:窦性心律，除Ⅲ、aVF、V₆导联T波稍低平外，无明显其他异常。图B:心动过速时，QRS呈室上性，时限0.08s，频率150次/分，V₁导联ST段和T波升支上可见明显的逆行P'波，P'波直立，RP'间期＞80ms。Ⅰ、aVL、导联P'倒置。图C:心动过速时QRS宽大，时限0.12s，V₁导联呈QRS波呈R型，V₅，V₆呈RS，S波宽大。Ⅱ导联上可见明显的逆P'，RP'间期＞80ms，RP'＞PR。心电图诊断:图B:左侧旁路参与的房室折返性心动过速。图C:室上性心动过速伴功能性右束支阻滞。讨论:图B:室上性心动过速的诊断很明确，通过观察P'波的形态极性和RP'间期可以判断室上性心动过速是由隐匿性房室旁路参与的房室折返性心动过速。因P'在V₁上呈正向，Ⅰ、aVL上呈负向，故可判断出旁路位于左侧。图C呈宽QRS波心动过速，应与室性心动过速相鉴别。心动过速时的QRS在V₁和V₅、V₆导联上的形态及心电轴右偏等符合右束支阻滞的心电图特征。V₃～V₆导联上呈RS波，但RS间期只有45ms，进而可以排除室性心动过速(室性心动过速的RS间期一般＞100ms)。因窦性心律时无右束支阻滞，故考虑心动过速时的右束支阻滞是因心动过速引起的功能性右束支阻滞。同时宽QRS心动过速时频率快于窄QRS波心动过速时频率，也支持旁路位于左侧。如果旁路位于右侧，即旁路位于束支阻滞的同侧时，因折返时间的延长将导致心动过速的周长延长，一般大于35～55ms。