房室折返性心动过速

（一）定义

由正常房室传导系统和房室旁路折返形成的心动过速，称为房室折返性心动过速。

（二）机制

由正常房室传导系统和房室旁路形成折返途径，心房和心室均为折返环的一部分。一般来说，旁路的传导速度较房室结快。心动过速常常由房性期前收缩或室性期前收缩引起，期前收缩时，如恰遇折返径路中的一支正处于不应期，该期前收缩的冲动不能通过该径路下传，由另一侧径路缓慢传导，当时间延长到该径路脱离不应期，激动便沿该径路逆向传导，从而诱发折返性心动过速。

（三）分型

1.顺传型房室折返性心动过速

　指激动由正常传导系统前传，由旁路逆传形成的室上性心动过速，一般为窄QRS波群心动过速(图29-9)。

图29-9　顺传型的房室折返性心动过速

2.逆传型房室折返性心动过速

指激动由旁路前传，由正常传导系统逆传形成的室上性心动过速，一般为宽QRS波群心动过速(图29-10)。

图29-10　逆传型房室折返性心动过速

3.持续性交界区折返性心动过速

　是一种特殊的房室折返性心动过速，多发生于儿童及青少年，心动过速常持续发作。旁路多位于后间隔，一般只有逆传功能，具有房室结样递减传导特性。

4.房束旁路(Mahaim纤维)参与的心动过速

是另一种特殊的房室折返性心动过速，此种旁路主要是房束旁路纤维，起于右心房，经三尖瓣环，终止于右心室右束支远端和(或)其周围的心室肌。旁路具有类房室结样特性，传导缓慢，呈递减性传导，只有前传功能而没有逆传功能。

（四）重要概念

1.隐匿性旁路

　仅有逆向传导功能，无前向传导的旁路称为隐匿性旁路，临床上只有在房室折返性心动过速时才能证明其存在。

2.显性旁路

指具有前向传导功能，在体表心电图上显示预激波的旁路。一般旁路具有双向传导功能，所以同一旁路在临床上可出现顺传型和逆传型房室折返性心动过速。少数显性旁路也可无逆传功能。

3.隐型预激

平时心电图正常，只是在一定条件下才显示出预激图形，旁路有前向传导功能。该类旁路的不应期往往比房室结不应期长，只有当房室结受各种原因影响使传导减慢或旁路传导加速时，旁路的前传功能才显现出来。

4.多条旁路

指相距2cm以上、数目多于两条的旁路。

（五）心电图表现和诊断要点

1.顺传型房室折返性心动过速的心电图表现和诊断要点:

(1)QRS波群正常，频率150～250次/分;

(2)RP'间期＞70ms，且RP'间期常＜P'R间期;

(3)心动过速伴有功能性束支阻滞时，若R-R间期较正常QRS波群延长35ms以上，提示旁路位于束支阻滞同侧(图29-11)。

图29-11 房室折返性心动过速伴左束支阻滞

2.逆传型房室折返性心动过速:

(1)频率150～250次/分;

(2)QRS波群宽大畸形呈完全预激图形，δ波方向和QRS波群形态与窦性心律时预激心电图相似;但心动过速时，激动完全通过旁路前传，所以预激表现最充分，预激波和QRS波群比窦性心律时更明显和更宽大。

(3)P'R间期常很短，RP'间期＞P'R间期;

3.持续性交界区折返性心动过速:

(1)窦性心律时心电图正常;

(2)心动过速频率100～200次/分;

(3)心动过速时呈窄QRS波群，与短阵性窦性心律交替出现，且反复发作;

(4)心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆导联逆传P'波呈负向;

(5)RP'间期＞P'R间期;

4.房束旁路(Mahaim纤维)参与的心动过速:

(1)窦性心律时，QRS波群呈频率依赖性左束支传导阻滞图形:V₁导联QRS波群呈rS型，电轴左偏，胸前导联移行慢;

(2)PR间期正常或延长;

(3)心动过速时呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速;

（六）主要鉴别诊断

1.房室结折返性心动过速

　V₁导联有假r波或Ⅱ、Ⅲ导联有假q波或假s波，RP'一般＜70ms，支持房室结折返性心动过速。顺传型房室折返性心动过速一般RP'间期＞70ms，且RP'间期常＜P'R间期。

2.室性心动过速

　逆向型房室折返性心动过速呈宽QRS波群心动过速，需要和室性心动过速鉴别。逆向型房室折返性心动过速在窦性心律时心电图一般有预激波图形。室性心动过速时可见房室分离、室性融合波，胸前V₁～V₆导联QRS波群主波均为正向波或负向波。