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已收藏房室结折返性心动过速
（一）定义
由于房室结存在两条或两条以上的传导径路，电激动在两条传导径路之间形成折返而导致的室上性心动过速。
（二）机制
房室结存在两条或两条以上的传导径路，即一条快径和一条慢径或多条慢径，激动在两条传导径路之间形成折返，从而形成室上性心动过速。
（三）分型
1.慢-快型(S-F)
心动过速时，激动由慢径前传、快径逆传形成折返，形成典型的慢-快型房室结折返性心动过速。心动过速时心电图上呈RP'＜P'R间期(图29-1A，图29-2B)。
图29-1 各型房室结折返性心动过速的分类示意图
图29-2 房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速体表心电图和相应的示意图
A.图为左侧游离壁隐匿性旁路所致的房室折返性心动过速(AVRT)，V1导联上逆行P波直立(箭头所指)，RP间期较长，但P波准确起始处难以判定;B.图为房室结双径路所致的房室结折返性心动过速(S-F型AVNRT)，逆行P波位于QRS波群的终末处，在V1导联上形成假r波。如果不仔细辨别体表心电图上逆行P波和RP间期的长短，则只能笼统地诊断为室上性心动过速。右面两个示意图分别表示两种室上性心动过速的折返径路
2.快-慢型(F-S)
心动过速时，激动由快径前传、慢快径逆传形成折返，形成快-慢型房室结折返性心动过速。心动过速时心电图上呈RP'＞P'R间期(图29-1B，图29-3)。
3.慢-慢型(S-S)
患者有两条或两条以上慢径，心动过速时，激动由一条慢径前传、由另一条慢径逆传，形成慢-慢型房室结折返性心动过速。这型临床很少见，心动过速时心电图特征与快-慢型一样，呈RP'＞P'R间期。只有行电生理检查才能鉴别快-慢型和慢-慢型(图29-1C，图29-4)。
图29-1 各型房室结折返性心动过速的分类示意图
图29-2 房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速体表心电图和相应的示意图
A.图为左侧游离壁隐匿性旁路所致的房室折返性心动过速(AVRT)，V1导联上逆行P波直立(箭头所指)，RP间期较长，但P波准确起始处难以判定;B.图为房室结双径路所致的房室结折返性心动过速(S-F型AVNRT)，逆行P波位于QRS波群的终末处，在V1导联上形成假r波。如果不仔细辨别体表心电图上逆行P波和RP间期的长短，则只能笼统地诊断为室上性心动过速。右面两个示意图分别表示两种室上性心动过速的折返径路
图29-3 同一患者有两种类型的AVNRT
左面的12导ECG为不典型的F-S型AVNRT。在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联上可见逆传P波，RP＞PR，需与房性心动过速鉴别。右面的12导ECG为典型的S-F型AVNRT。在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联上可见逆传P波，RP＜PR
图29-4 慢-慢型AVNRT的体表心电图和心内电图
A.图示慢-慢型AVNRT的体表心电图。P'波位于T波起始处，不易辨认，但电生理检查时证实为慢-慢型AVNRT;B.图示慢-慢型AVNRT的心内电图。前传经慢径，故AH较长，逆传A波在CS9，10早，提示逆传经过另一条慢径，形成慢-慢型AVNRT
（四）重要概念
1.快径
在房室结折返性心动过速的患者，房室交界区中传导速度较快、有效不应期长的径路称为快径。
2.慢径
在房室结折返性心动过速的患者，房室交界区中传导速度较慢、有效不应期短的径路称为慢径。
3.功能性束支阻滞
左右束支本身并无病变，但在室上性心动过速时，由于室上性心动过速时心率较快，室上性搏动传至相关束支时，刚好遇到该束支的不应期，从而出现该束支阻滞的心电图图形，这种因心率变化而引起的束支阻滞的心电图变化称之为功能性束支阻滞。
4.逆传P'波
心动过速时，心室激动经过正常的房室传导系统或异常的房室旁路，逆向传导至心房，使心房激动而产生心房波称之为逆传P'波。
5.假q波、假s波和假r波
房室结折返性心动过速时，由于其折返环位于交界区内，心房和心室的激动并无先后的顺序关系，因而，逆传P'波可位于QRS波群之前、之中或之后。如心动过速时逆传P'波位于QRS波群之前，则使窦性心律时并无q波的QRS波群前面出现“q”波(多见于下壁导联)，如逆传P'波位于QRS波群之后，则使窦性心律时并无r波的QRS波群之后出现“r”波(多见于V1导联)或使窦性心律时并无s波的QRS波群之后出现“s”波(多见于下壁导联)，这种心动过速时逆传P'波所致的“q”波、“s”波和“r”波称为假q波、假s波和假r波(图29-5)。这是诊断房室结折返性心动过速的重要的心电图特征。
图29-5
A.室上性心动过速假s波;B.窦性心律对比图
（五）心电图表现和诊断要点
1.心率135～230次/分;
2.心动过速时QRS波群形态呈室上性;
3.P'波可位于QRS波群之前或之后，出现假q波、假S波或假r波;P'波也可位于QRS波群之中，心动过速时见不到逆传P'波。
（六）主要鉴别诊断
1.房室折返性心动过速
房室折返性心动过速也是典型的室上性心动过速之一，两者在心电图上的主要区别是房室结折返性心动过速的RP'间期较短，＜70ms，V1导联有假r'或Ⅱ、Ⅲ导联有假q波或假s波。而房室折返性心动过速的RP'间期较长，＞70ms(图29-6)。
图29-6 房室折返性心动过速
2.房性心动过速
与典型的房室结折返性心动过速(慢-快型)不同，房性心动过速的RP'＞P'R间期，但不典型的房室结折返性心动过速(快-慢型或慢-慢型)也表现为RP'＞P'R间期，两者只能靠电生理检查才能准确鉴别(图29-7)。
图29-7 房性心动过速
3.永久性交界性心动过速
永久性交界性心动过速和房性心动过速一样，RP'＞P'R间期，与典型的房室结折返性心动过速不难鉴别。但与不典型的房室结折返性心动过速的鉴别也需要电生理检查(图29-8)。
图29-8 交界性心动过速
