病例 先心病，房间隔缺损修补术后心房扑动

C27-2　先心病，房间隔缺损修补术后心房扑动

临床资料:患者，男性。30年前因房间隔缺损行修补术，6年前行三尖瓣下移畸形成形术。半年前开始出现持续性心悸，在当地医院就诊，诊为“心房颤动”、“心房扑动”。心电图特征:图A:心电图上p波消失，代之以F波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上F波负向，下降支平缓，上升支陡直。符合一般典型心房扑动波的特征，但V₁导联上F波不甚清晰，似乎向上。F波的频率240次/分，PR间期不规整，一般以2:1或3:1房室传导。图B:Ⅲ和aVF导联上仍可见F波，频率相似，Ⅱ导联上F波不明显。R-R间期更不规整。从0.48s至0.80s不等，貌似心房颤动。图C:同一患者在行电生理检查和射频消融时记录的心内电图。从沿三尖瓣环放置的Halo电极记录的心房扑动激动顺序，符合逆钟向折返的特征，但行carto标测发现除绕三尖瓣折返环的折返路径外，心房扑动激动还同时环绕右房外侧的手术瘢痕呈顺钟向折返，在三尖瓣峡部和手术瘢痕和下腔静脉之间行线性消融后心房扑动终止。心电图诊断:手术瘢痕相关性心房扑动。讨论:该例患者的心房扑动是与房间隔缺损修补术后瘢痕相关的心房扑动，特点是有两个折返环，因体表心电图上F波也是出现两种不同F波形态的心房扑动，F波的形态取决于占主导地位的折返环。另外，由于行修补术后，右房外侧形成瘢痕，心房电活动消失，因而也促使发生典型的逆钟向折返性心房扑动时，体表心电图亦不典型。