心房扑动

（一）定义

心房扑动(心房扑动)是心房肌连续不断地进行快速有规律的除极和复极的一种较常见的快速房性心律失常。心房激动表现为形态、方向、幅度完全相同的、近似锯齿或波浪样的扑动波，也称为F波，波与波之间的间期均齐，相差＜0.02s，频率通常在250～400次/分之间，其间无等电位线。

（二）机制

房内折返是心房扑动的发生基础，认识比较清楚的心房扑动是右房内围绕三尖瓣环经过“峡部”的大折返，又称为“峡部依赖性心房扑动”或典型心房扑动;而其他折返不经过“峡部”的心房扑动，都称为“非峡部依赖性心房扑动”或不典型心房扑动。

（三）分型

心房扑动根据临床上是否常见分为常见型心房扑动(common)和少见型心房扑动(uncommon);根据心房扑动波是否典型又分为典型心房扑动(typical)和不典型心房扑动(atypical)。其中，典型心房扑动又可分为逆钟向折返型心房扑动和顺钟向折返型心房扑动。1979年，Wells提出将心房扑动分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型心房扑动的特征是扑动波的频率为240～340次/分，可被快速心房起博终止，包括典型心房扑动和心脏手术后的瘢痕性心房扑动;Ⅱ型心房扑动的扑动波频率为340～430次/分，快速心房起博不能终止。1997年，Olgin将心房扑动分为典型心房扑动(逆钟向和顺钟向)，非典型心房扑动和手术切口型心房扑动。2001年，Scheinman在22届NASPE(波士顿)会议上提出根据心房扑动的发生机制和部位可以将心房扑动分为峡部依赖性心房扑动、非峡部依赖性心房扑动和左房心房扑动。峡部依赖性心房扑动又可分为双环心房扑动、低环心房扑动，因为这类心房扑动的折返径路都要经过三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部(CTI)，所以这类心房扑动称为峡部依赖性心房扑动，行常规峡部的线性射频消融可治愈此类心房扑动。非峡部依赖性心房扑动又可分为上环(upper loop)、瘢痕性和界嵴性心房扑动;左房心房扑动又可分为瘢痕性、肺静脉、二尖瓣和卵圆窝心房扑动。

1.典型心房扑动

F波频率250～350次/分，各导联F波形态固定，频率均齐，根据部分导联F波形态又分为两型。其中一种心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的锯齿波锐角尖端向下(负向)，较常见，称为常见型;另一种心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的锯齿波较圆钝，凸面向上(正向)，称为少见型。典型心房扑动经快速心房刺激可以转复为窦性心律(图27-1，27-2，27-3)。

图27-1　常见型典型心房扑动的体表心电图

2.不典型心房扑动

　F波频率一般超过340次/分，形态没有明显规律。不典型心房扑动经快速心房刺激不能转复为窦性心律。它作为一组不同的房性心律失常，涉及多个折返环路、局部的心房颤动或二者均有。在右房上部快速调搏以终止Ⅰ型心房扑动时，有时会出现Ⅱ型心房扑动，说明这两型虽有区别，但又相互密切联系(图27-4)。

图27-4　不典型心房扑动的体表心电图

（四）重要概念

右房峡部:是指下腔静脉和三尖瓣之间的解剖部位(图27-5)。

图27-5　右前斜位观右心房解剖模式图

（五）心电图表现和诊断要点

1.P波消失代之以连续、规则、快速、宽大的心房扑动波(F波)，F波是一种形态、方向及大小基本一致，间隔相等，围绕在等电位线上下有规律的锯齿状波动。

2.F波频率250～400次/分，典型心房扑动在250～350次/分之间，通常为300次/分，超过350次/分一般是不典型心房扑动。

3.F波多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁导联清晰，其他导联不甚清晰，在I导联甚至辨别不到明确的F波。

4.在无其他异常心电现象时QRS时限、形态正常。

5.心室律多数是规则的。当心房率为300次/分时，心室率通常为150次/分(2:1房室传导);使用抗心律失常药物，心房率可减慢至200次/分以下，房室传导比例可恢复1:1。不规则的心室律系由于传导比例发生变化，如2:1与4:1房室传导交替所致。

6.部分F波重叠在QRS中、ST段上或T波中不易识别，特别是1:1和2:1房室传导时，容易引起误诊，应特别注意鉴别。

（六）主要鉴别诊断

1.窦性心动过速

　窦性心动过速时心率在120～180次/分，与2:1传导的心房扑动相似。窦性心动过速时心率呈动态变化，而心房扑动时则保持相对恒定;窦性心动过速时刺激迷走神经心率逐渐下降，但在心房扑动时心率无变化或由于房室阻滞程度增加，心室率可有暂时减慢;绝大多数心房扑动可见到扑动波。

2.房性心动过速(房性心动过速)

　房性心动过速的房率为160～250次/分，而心房扑动的房率为250～400次/分，两者的心房率有部分重叠，因此依据房率鉴别须谨慎。虽然心房扑动的房率较快，但心室率却较慢，因为心房扑动大多数为2:1房室传导，而房性心动过速常为1:1房室传导;心房扑动的F波宽大异常，而房性心动过速的P'波相对较小;心房扑动时多数等电位线消失，因而有无等电位线是鉴别心房扑动和房性心动过速的重要指标之一(图27-1，27-2，27-3，27-4)。

图27-2　少见型典型心房扑动的体表心电图

图27-3　少见型典型心房扑动的体表心电图

3.心房颤动

心房扑动伴房室传导变化时，由于其心室率不规则，与心房颤动十分相似。在大多数情况下仔细辨认测量心房f波的形态和频率可区分二者，心房颤动时f波大小不同，高低不等，但一些患者可表现为心房扑动-颤动或不纯心房扑动。

4.室性期前收缩和室性心动过速

2:1和4:1房室传导交替出现时，容易发生室内差异性传导，形成二联律，酷似室性期前收缩二联律，长的间歇类似期前收缩后的代偿间歇;心房扑动时发生连续性室内差异性传导或心房扑动时存在束支或室内阻滞，QRS波群可呈宽大畸形，需与室性心动过速鉴别。前者的QRS波起始向量与室上性相同，且比较锐利，束支阻滞图形较多见;而后者的QRS波起始向量与室上性可不同(图27-6)。

图27-6　心房扑动伴完全性右束支阻滞(CRBBB)的体表心电图