房性期前收缩

（一）定义

起源于心房的过早搏动，称为房性期前收缩。在多类期前收缩中，以房性期前收缩的发生率最高。Holter监测显示，正常人群中房性期前收缩发生率70%～90%，大多数非器质性心脏病的患者，房性期前收缩是偶发的，24小时Holter监测房性期前收缩总数不超过100次，也有少数特发性房性期前收缩数超过1万～3万次，占心搏数目的10%～30%，左房扩大、心房肌缺血、心房内传导障碍、电解质紊乱等发生的期前收缩可为频发、多源、形成房性期前收缩二、三、四联律。

（二）分类

1.根据房性期前收缩形态分类

①单源性房性期前收缩;②多形性房性期前收缩;③多源性房性期前收缩。

2.根据房性期前收缩多少而分类

　①偶发房性期前收缩＜5次/分;②频发房性期前收缩≥6次/分。

（三）产生机制

1.房性起搏点自律性增高;

2.心房内折返;

3.触发活动。

（四）心电图表现和诊断要点(图24-1)

图24-1　房性过早搏动

1.提早出现的P'波形态与窦性P波不同。

2.P'-R≥0.12s。

3.房性P波后可以继以一个正常或变异(差异传导)的QRS波群，也可以不继以QRS波群(房性期前收缩未下传)。

4.多数伴不完全性代偿间歇。

（五）鉴别诊断

1.房性期前收缩未下传与窦性停搏(图24-2，图24-3)的鉴别

在长RR间期时房性期前收缩未下传可见提前出现的P'波形态与窦性P波略有差异，提前出现的P'波可以埋藏在前一个QRS-T波群的T波中，长RR间期小于基本RR间期的倍数。而窦性停搏的长PP间期大于基本窦性心律的倍数，并不成倍数。

窦性心律情况下，房性期前收缩未下传心室，形成二联律时，可酷似显著的窦性心动过缓。仔细观察T波，可以看到有未下传的房性P'波。活动可以使房性期前收缩变得容易下传或房性期前收缩消失。

图24-2　房性期前收缩未下传

图24-3　窦性停搏、房性期前收缩

2.房性期前收缩未下传与窦房阻滞鉴别

(1)二度Ⅰ型窦房阻滞(图24-4):

二度Ⅰ型窦房阻滞为窦性PP间期逐渐缩短后，出现一个长的PP间期，长PP间期小于基本窦性PP的倍数。

图24-4　二度Ⅰ型窦房阻滞

(2)二度Ⅱ型窦房阻滞(图24-5):

长PP间期中无基本窦性的P波，PP间期之间成倍数关系。

图24-5　二度Ⅱ型窦房阻滞

3.房性期前收缩伴差异性传导(图24-6)与室性期前收缩的鉴别

(1)房性期前收缩伴差异性传导可见提前出现的P'波，下传的QRS波群常表现为右束支或左束支阻滞图形，其代偿间期多不完全。

(2)室性期前收缩提前出现的QRS波群宽大畸形，其前无相关性的P波代偿间期多完全。

图24-6　房性期前收缩伴差异性传导

4.房性期前收缩与交界性期前收缩(图24-7)的鉴别

图24-7　交界性期前收缩

　当心房异位起源点在房下或左房时也表现为有逆行P波。但是一般房性期前收缩的PR间期≥0.12s。而房室交界性期前收缩的PR间期＜0.12s。

5.房性期前收缩与窦性期前收缩的鉴别

窦性期前收缩与房性期前收缩不同，P波为窦性，波形与窦性P波相同，有等周期代偿。

（六）房性期前收缩的其他心电图特点

1.房性P'波可出现于心房绝对不应期以外的任何时相。P'波出现于ST段内、T-P段之间或T波低平的导联上容易辨认。P'波与T波或U波重叠在一起时，可使其振幅增高、减低、平坦、切迹、双向、倒置增深等变化，应注意识别。只要有提早的P'波，不论其后是否继之以QRS-T波群，具备这一条就可作出房性期前收缩的诊断。伴时相性房内差异传导或3相房内阻滞者，房性期前收缩的P'波可异常高大或增宽。

2.P'-R间期　房性期前收缩的P'-R间期与R-P'间期的长短有关，R-P'间期愈短，P'-R间期愈长;反之，RP'间期愈长，P'-R间期愈短，但都大于0.12s。合并预激综合征时，P'-R间期＜0.12s。

3.下传QRS波群　房性期前收缩下传QRS波群形态与窦性QRS波群相同，也可伴时相性室内差异传导、束支传导阻滞、预激综合征而宽大畸形。

4.房性期前收缩的代偿间歇

(1)房性期前收缩伴不完全性代偿间歇:房性期前收缩起搏点距窦房结较近，很容易传至窦房结，重整窦性心律周期，表现为不完全性代偿间歇，即房性期前收缩联律间期加代偿间歇之和小于两个基本窦性心律周期，而代偿间歇又长于一个基本窦性心律周期。大多数房性期前收缩表现为不完全性代偿间歇。

(2)房性期前收缩伴完全代偿间歇:房性期前收缩与窦性激动在窦房交界区发生绝对干扰时，产生完全代偿间歇。表现为房性期前收缩联律间期加代偿间歇之和等于两个窦性心律周期。

(3)房性期前收缩伴超代偿间歇:房性期前收缩的联律间期加代偿间歇之和大于两个窦性周期，而代偿间歇又小于两个窦性心律周期者，称为房性期前收缩伴超代偿间歇。是窦房结受抑制的表现。在窦性心动过速情况下发生的房性期前收缩伴超代偿间歇，是窦房结功能不全的表现。

(4)房性期前收缩伴特超代偿间歇:房性期前收缩代偿间歇大于两个窦性心动周期，称为房性期前收缩伴特超代偿间歇。见于病态窦房结综合征。窦性停搏时间长者可引起晕厥发作。

5.房性期前收缩的联律间期　自房性期前收缩的P'波起点向前测量至前一个窦性P波或房性P'波的一段时间，称为房性期前收缩的联律间期。房性期前收缩联律间期多在450～600ms之间。短于200ms的联律间期少见。测量房性期前收缩的联律间期应在同一导联上进行。凡联律间期差别＜80ms的房性期前收缩，认为是固定的联律间期。＞80ms者为联律间期不固定。单源折返性房性期前收缩的联律间期多是固定的，多源房性期前收缩的联律间期大多不固定。房性期前收缩的联律间期显著不等时，应注意房性并行心律的存在。房性期前收缩联律间期代表折返周期或自律性的强度。联律间期缩短，对无保护机制的起源点来说，表明自律性增强或折返周期缩短。联律间期延长，房性期前收缩折返周期延长或自律性降低。

（七）房性期前收缩的房内传导

1.房性期前收缩的“正常”房内传导

　在无心房扩大和房内传导阻滞的情况下，房性期前收缩的P'波振幅不超过0.24mV，时间＜110ms，即房性期前收缩伴正常房内传导。

2.房性期前收缩伴房内差异传导

房性期前收缩出现时，心房内传导束和心房肌仍处于不应期不一致状态，产生变形的房性P'波，表现为P'波振幅增高或时间延长伴有切迹等变化。

3.房性期前收缩形成房性融合波

　舒张晚期房性期前收缩可与窦性激动形成房性融合波。来自两个不同部位的房性激动也可形成房性融合波。

（八）房性期前收缩的室内传导

房性期前收缩的室内传导情况正常与否取决于期前收缩的联律间期和前周期的长短。

1.房性期前收缩伴正常室内传导

　房性期前收缩的QRS-T波形和时间与窦性QRS-T完全相同，见于联律间期较长，而前周期较短的房性期前收缩。希-普系统传导性和传导速度正常。

2.房性期前收缩伴时相性室内差异传导

　窦性心律的QRS-T波形正常，发生房性期前收缩时，QRS-T波形宽大畸形，呈一侧束支及其分支阻滞图形。原因是房性期前收缩联律间期短于束支相对不应期及绝对不应期，而发生的双侧束支及其分支之间的传导时间的差异。双束支及其分支之间的传导时差越大，差异传导的QRS时间越宽，但一般在120ms左右，不超过140ms。反之，束支间传导时差减小，差异传导的QRS时间缩短，轻度的时相性室内差异传导的QRS-T波群仅有轻微的畸形或伴3相左束支阻滞。因此房性期前收缩伴时相性室内差异传导及3相右束支传导阻滞的特点是:QRS-T波形易变性较大。一般规律是前周期越长，联律间期越短，房性期前收缩差异传导的程度越重。反之，前周期越短，联律间期越长，房性期前收缩伴差异传导的程度越轻。成对房性期前收缩，第1个QRS波群差异传导的程度经常比第2个QRS波群畸形增宽更明显。在同一份心电图上可出现多种形态的差异传导。