窦房结折返性心动过速

（一）定义

指窦房结与邻近的心房组织间发生的激动折返，所引发的窦性回波，连续出现3次以上，折返的周期＜600ms时则构成窦房结折返性心动过速。

（二）机制

窦房结折返环包括窦房结、结周纤维组织和高位右房心肌。结周纤维组织的递减性传导特性及窦房结P细胞和心房肌细胞不应期的不一致是形成窦房结折返的基础。窦性折返的形成要求心房肌的不应期要短，使返回心房的激动能再次引起心房除极;而窦房结细胞的相对不应期要长，使激动在窦房结内传导缓慢，心房恢复应激性时间(图23-5)。

图23-5　窦房结折返机制示意图

（三）重要概念

折返激动:是指心脏的一次激动经过传导再次激动心脏的某一部位的现象。形成折返的三要素:激动传导需要两条径路，一条径路单向阻滞;另一条径路存在缓慢传导。

（四）心电图表现和诊断要点

1.P波形态与窦性P波相同，短阵发作，呈突发突止的特点。

2.频率较慢100～150次/分，平均130次/分。可被正常窦性心搏所终止(图23-6)。

图23-6　窦房结折返性心动过速

3.PR间期比窦性心律时略有延长，一般在正常范围内保持1∶1传导，少数可伴有文氏现象。

4.房性期前收缩、室性期前收缩刺激或心脏的程序刺激可终止或诱发。

5.兴奋迷走神经可减慢心律，然后突然终止心动过速(图23-7)。

图23-7　窦房折返性心动过速

6.心动过速与窦性心律转换时有心率的突然和明显变化。

（五）主要鉴别诊断

1.自律性增强的一般的窦性心动过速

窦性心动过速逐渐发生，逐渐停止，无突发突止特点，刺激迷走神经的方法，只能使窦性心动过速频率减慢而不能终止，窦性心动过速对心脏程序刺激无反应，不能终止和诱发;一般的窦性心动过速可持续几小时，几天或更长。

2.特发性窦性心动过速

是严重而顽固的窦性心动过速，其特点表现为心率更快(白天＞140次/分)，持续时间更长(几个月、几年)，药物反应差，常可导致心动过速性心肌病，鉴别方法与窦性心动过速相同。

3.自律性房性心动过速

心动过速时P'波与窦性不同，但与心动过速中的P'波形态一致，P'R间期一致，有“温醒现象”，发作倾向于持续性或无休止性(图23-8)。

图23-8　自律性房性心动过速

4.折返性房性心动过速

房性心动过速过程中的P'波形态一致，节律规则，突发突止，无“温醒”现象，心房程序刺激可诱发或终止(图23-9)。改变右房刺激部位常不能重复诱发房内折返，而心房不同部位的刺激可重复诱发窦房折返。

图23-9　折返性房性心动过速