心脏移植的心电图表现和诊断要点

(一)双窦性节律(两种P波)，见于标准心房吻合术;双心脏节律(两种P波及两种QRS波)，见于异位心脏移植术(图20-5、图20-6)。

图20-5　原位心脏移植术图例

▲表示供心P波;●表示受心P波

图20-6　异位心脏移植术图例

(二)供心心率较快，通常在80次/分以上，少数超过100次/分。

(三)ST-T改变。

(四)心律失常(图20-7～9)

1.束支传导阻滞　高达2/3病人移植术后存在完全性或不完全性右束支传导阻滞，右束支传导阻滞的发生与植入心脏位置的旋转和右心功能不全有关。进展性的传导阻滞与死亡率相关。

2.房室阻滞　一项对1 047例患者常规临床随访的结果显示，一度房室阻滞占87例(8.3%)，莫氏Ⅰ型传导阻滞占6例(6%)，莫氏Ⅱ型传导阻滞占1例(0.6%)，三度房室阻滞占19例(1.8%)。三度房室阻滞与移植物排异反应、心内膜活检及冠状动脉造影等心脏操作损伤有关。三度房室阻滞，特别是伴随房性心动过速被认为与排异反应有关。

3.房性期前收缩　半数以上心脏移植病人出现房性期前收缩，一项对50例病人的研究表明移植术后6周内频繁的房性期前收缩与移植心脏的排异相关。

4.室性期前收缩　移植术后早期几乎所有病人均出现室性期前收缩，自从环孢素应用以来，它与排异和移植心脏血管病变没有相关性。

5.心房颤动和心房扑动　心脏移植术后发生心房颤动(心房颤动)，成人占5%～24%，儿童占3%。其中50%～75%发生在移植术后2周内。除了常见的心脏手术因素外，与心脏移植有关的可能病因包括对儿茶酚胺高敏，局灶性排异导致微折返，心脏移植术后心房解剖结构异常，机械因素(活检、导管检查)和移植术后冠状动脉病变。一些临床观察表明反复发作的中、重度排异反应与心房颤动的发生有关，心房颤动是降低心脏移植长期存活的指标。几个观察性研究显示，心房扑动发生率在成人心脏移植后占12%～30%，儿童心脏移植后占6%。5例心脏移植后有典型心房扑动患者的电生理研究显示，每个病人三尖瓣环周围都有逆时针的折返。一项50例的队列研究显示，心房扑动病人发生急性排异的相对危险性是无心房扑动病人的8倍。但是最近一项平均随访5年的研究结果显示与心房扑动相比较，心房颤动与排异反应的相关性更强。

6.室上性心动过速　心脏移植术后室上性心动过速成人占12%～17%，儿童占2.3%。文献报道的这些心律失常难以分类。其中一些是明确的阵发性的房室结内折返性心动过速或房室间旁路折返性心动过速。虽然我们常常不清楚供体既往的病史和心电图，这些折返的节律和机制被假设为移植前就存在了。自律性增高和房性折返性心动过速可能与阵发性室上性心动过速在心电图上难以区别。但是房性心动过速比阵发性室上性心动过速发作可能性更大，这是因为排异反应和缺血导致的心房受损更容易引发房性心动过速。

7.非持续性室性心动过速　非持续性室性心动过速常见，意义尚不清楚。在一项对25例病人的队列研究中非持续性室性心动过速(大于4个连续的室性期前收缩持续小于30s)与早期排异(平均移植后7天)的发作次数相关。

8.持续性室性心动过速和心室颤动　环孢素作为免疫抑制剂上市以来，原位心脏移植持续性室性心动过速和心室颤动的发生率少于2%。由于该类心律失常具有快速致命性的特征，持续性室性心动过速和心室颤动的实际发生率很可能高于统计的数字。虽然文献报道不多，但是至少有10%的心脏移植病人的死亡是猝死和不明原因的。室性心动过速应该是其中最主要的原因，其次的原因可能是心动过缓性心律失常。

图20-7　原位心脏移植术双腔静脉法术后出现窦性心动过缓

图20-8　异位心脏移植术后出现心房扑动

图20-9　异位心脏移植术后出现心室扑动