病例 慢性肺血栓栓塞急性发作2

C16-9　慢性肺血栓栓塞急性发作

临床资料:男性，42岁，主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20天入院，当地医院诊断为左下肢深静脉血栓形成。入院时心电图如C16-9A所示。入院后早晨在厕所大便用力后突然倒地，心电图如图C16-9B所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₃弓背向上抬高0.1～0.4mV，Ⅰ导联可见S波，Ⅲ导联可见q波。经过胸外心脏按压，2分钟后神志、心跳恢复，呼吸32次/分，口唇发绀，心率141次/分，血压测不到，给予多巴胺、肾上腺素及重组组织型纤溶酶原激活剂100mg溶栓治疗，患者气促很快缓解，血压恢复，呼吸22次/分，溶栓后2小时心电图如C16-9C所示，抬高的ST段回至等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₆T波倒置，Ⅰ导联S波消失，Ⅲ导联q波消失。病情稳定后行冠状动脉造影未见异常。心电图诊断:C16-9A:窦性心律，QRS电轴左偏;C16-9B:窦性心律，ST段抬高;C16-9C:窦性心律，ST-T改变。鉴别诊断:急性心肌梗死，变异性心绞痛。讨论:对既往无心肺疾病病史突发气短、晕厥的患者，尽管心电图表现极似急性心肌梗死，也不能排除急性大面积肺栓塞，可从心电图寻找“蛛丝马迹”，如新出现电轴右偏、Ⅰ导联S波，Ⅲ导联q波或T波倒置等，及早行血气分析、急诊床旁超声心动图检查提示急性右心扩张、肺动脉高压等可尽早明确诊断。