急性肺栓塞的分型及心电图诊断要点

（一）急性肺栓塞

1.心律失常

(1)窦性心动过速:

是最常见的心电图改变。心率多在100～125次/分，大于90次/分有诊断意义(图16-1)。

(2)房性心律失常:

常有心房扑动、心房颤动(9%)、房性心动过速及房性期前收缩，也可发生缓慢心律失常。

2.典型的S _ⅠQ _ⅢT _Ⅲ图形

是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，发生率约15%～25%。即Ⅰ导联出现S波或S波变深(＞0.15mV)，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置(图16-1，图16-2A、B)，Q波和T波倒置可扩展到aVF导联，也可合并下壁ST段轻度抬高。

3.完全性或不完全性右束支阻滞

　发生率在6%～67%，平均为25%。出现在V₃R、V₄R或V₅R导联上的意义与V₁导联相似，可合并ST段抬高，T_V1～V2直立，类似前壁或者后壁心肌梗死图形。右束支阻滞常是一过性(图16-2A、B)，也可持续3个月到3年。

4.QRS电轴

　急性肺栓塞的QRS电轴多数右偏、少数也可左偏(≤－30°)。

5.P波增高

　当P_Ⅱ＞0.25mV时，即所谓“肺型P波”，可见于2% ～30%的肺栓塞，其发生可能源于右心房扩大。

6.QRS波群改变

S波改变有单纯S_Ⅰ加深、粗钝、小挫折，文献报导达0.15mV，即有诊断意义。Ⅰ和aVL导联R/S＞1或R_aVR变宽(70%)，或S_V1、V₃R、V₅R切迹、挫折、粗钝、变宽(50%)，结合病情动态观察也有助于诊断。

7.ST段改变

可出现ST段下降(33%)，也可出现ST段抬高(11%)。下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联(V₁～V₂)也可出现ST段抬高，酷似急性心肌梗死。

8.T波改变

　胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一(40%)，V₁、V₂导联出现T波倒置亦有诊断价值，也可出现在下壁导联。T波倒置多呈对称性，出现类似“冠状T”改变，倒置的深度不等，可达1.7mV。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅(图16-1，图16-2A、B)，与冠心病不同。

（二）慢性肺栓塞

可呈现不同程度的右心室肥厚图形。从心电图V₁导联呈rS，rsr'型到V₁呈qR型的典型右心室肥厚图形。电轴右偏明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V₁～V₄导联ST段下降，T波倒置明显(也可达V₆)(图16-3)，勿误认为冠心病心肌缺血。

（三）复发性肺栓塞

心电图改变因原栓塞大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加重，再现Q_Ⅲ、T_Ⅲ图形，V₁呈右束支阻滞或S波挫折、粗钝或胸前导联出现新的T波倒置或倒置加深等。也可见QTc延长，ST_V5，ST_V6下降，顺钟向转位和新的心律失常。

图16-1　急性肺栓塞，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，T波异常

图16-2

A.急性肺栓塞，典型S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，T波异常(2006-2-17);B.急性肺栓塞，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，右束支阻滞(2006-2-21)

图16-3　慢性肺栓塞，肺型P波，电轴右偏，右心室肥厚