肺心病心电图改变及其意义

（一）肺型P波

P波为心房除极波，前半部分代表右房除极，后半部分代表左房除极。当右心室压力升高，右心房肥大或右房内压升高时P波电压升高，可表现为肺型P波(图15-1)。肺型P波形态为尖锋型，电压≥0.25mV且时限正常。肺型P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联和右胸导联较明显，它对肺心病早期诊断虽有一定价值，但肺型P波并非肺心病所特有。部分单纯性肺气肿和其他心脏病也可出现高尖的P波。

（二）QRS波

肺心病的主要病理学基础是肺动脉高压所致的右心室肥厚，故心电图诊断主要依赖QRS波的变化。肺心病患者由于年龄、右心室的压力负荷、容量负荷、右心室肥厚的程度、部位以及心脏在胸腔内位置的不同，QRS波呈现各种不同形态的变化。由于右心室解剖位置决定了右室心电向量变化主要反映在横面上，胸导联尤其是右胸导联乃是观察QRS波变化的主要导联。通常根据V₁导联QRS波形态将肺心病心电图分为三个主要类型。

1.V₁导联呈rS、QS型，反映轻度右心室肥厚，V₁～V₅呈rS型，胸前导联QRS波群移行区左移，表现为顺钟向转位(图15-2)。当显著顺钟向转位合并肺气肿使膈肌下降，心肺趋向垂直时，其横面QRS向量环趋向右后方，落在导联轴的负侧，V₁、V₂形成QS型，易与前间壁心肌梗死相混淆。

2.V₁导联呈R、RS型，为明显右室肥厚图形，肥厚的右心室指向右前方的电力增大，出现高R波为主的QRS波形，同时在V₅、V₆导联上可出现深的S波(图15-3)。

3.V₁导联呈qR型，表明右心室的重度肥厚，系右室压力负荷长期明显增加所致(图15-1，图15-4)。在正常情况下，室间隔的解剖位置与额面几乎平行，心室除极的起始向量指向前方，但在右心室明显肥厚时，心脏沿长轴向左后顺钟向转位，其QRS起始向量指向左前方，因而投影于V₁导联轴的负侧，形成q波。

（三）ST段和T波

肺心病ST段和T波的变化为非特征性的。ST-T变化多发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF和右胸导联上，表现为ST段下移，T波低平或倒置，系右心室负荷增加引起右心室肥厚所致。容易误诊为左心劳损或冠心病等(图15-3，图15-4)。

（四）QRS低电压

可出现于肢导联和胸导联，但常见于前者(图15-2)。是肺心病常见的心电图变化。但并非右室肥厚的特异表现，肺气肿或全身水肿时也可出现。

（五）心电轴右偏

当右心室肥厚时，QRS向量环的主体多移向右前或右后方，投影到Ⅰ导联的负侧和Ⅲ导联的正侧，表现为QRS电轴右偏(图15-1，图15-3，图15-4)。电轴右偏与右心室肥厚密切相关。

（六）心律失常

肺心病患者多发生房性心律失常，如房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动和心房扑动等，也可见束支阻滞。肺心病并发心律失常的原因与慢性低氧血症、呼吸道反复感染、心肺功能衰竭、心肌病变、酸中毒、电解质紊乱以及药物影响等有关，多数心律失常在病情好转时可以消失或减轻。

［附］慢性阻塞性肺疾病肺心病心电图诊断标准

1977年第二次全国肺心病专业会议经修改、补充、通过了慢性阻塞性肺疾病肺心病心电图诊断标准，具体内容如下:

主要条件:

1.额面平均电轴≥+90°;

2.V₁导联R/S幅度比值≥1;

3.重度顺钟向转位(V₅导联R/S幅度比值≤1);

4.R_V1+S_V5＞1.05mV;

5.aVR导联R/S或R/Q幅度比值≥1;

6.V₁导联呈Qs、Qr、qr(需除外心肌梗死);

7.肺型P波　①P电压≥0.22mV，或②电压≥0.2mV，呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或③当低电压时P波电压＞1/2R波电压，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。

次要条件:

1.肢导联低电压;

2.右束支阻滞(不完全性或完全性)。

具有1条主要条件即可确诊，2条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。

图15-1　特发性肺动脉高压。肺型P波，右心室肥厚，顺钟向转位，V₁导联呈qR型

图15-2　肺气肿，慢性肺源性心脏病。重度顺钟向转位，V₁？V₃导联呈rS型

图15-3　特发性肺动脉高压，右心室肥厚，顺钟向转位，V₁导联呈R波，ST-T改变

图15-4　结缔组织病相关性肺动脉高压。电轴右偏，右心室肥厚，V₁导联呈qR型