冠状动脉供血不足心电图表现和诊断要点

1.慢性冠状动脉供血不足

正常心室肌复极时，由于某一部分的心肌缺血而受到影响，心电图上可出现典型的心肌缺血型T波和ST段的改变。

(1)T波改变:

1)T波倒置:当心外膜下心肌缺血时，由于心外膜下心肌的复极延迟，导致复极由心内膜下心肌开始，并向心外膜扩展，其复极方向与正常相反。此时在面向缺血区的导联可记录到倒置T波(图9-1，图9-5)，有时出现两肢对称尖深倒置的T波，称冠状T波(图9-2)。

2)T波高尖:当心内膜下心肌缺血时，缺血处心肌复极较正常推迟，当其最后复极时，由于缺乏与之相抗衡的心电向量存在，致使该部位心肌复极十分突出，导致T波向量幅度增加而方向不变，出现与QRS主向量方向一致的高尖直立的T波，亦称箭头样T波或高尖T波。如前壁心内膜下缺血，V₂～V₄导联可有高大直立的T波;下壁心内膜下缺血，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现高大直立的T波。

3)T波低平或双向:心脏对应部位双侧心内膜下心肌缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时，在心电图上可出现T波低平、双向等改变。(图9-6，图9-10)。

(2)ST段改变:当心肌持续缺血时，心肌细胞的除极速度亦会减慢，出现心肌在除极进行的同时复极已经开始。心电图可出现缺血型ST段的改变。ST段移位:当心内膜下心肌缺血时，表现为ST段下移≥0.05mV;心外膜下心肌缺血时，表现为ST段抬高大于0.1～0.3mV。以缺血型ST段压低最有诊断意义(图9-4，图9-7，图9-9)。ST段形态改变:ST段的上抬和下移常表现为多种形态，其中下移时呈水平型或下斜型下移(指通过R波顶点的垂线与ST段的交角大于或等于90°)较有诊断意义;而上移则以弓背向上型单向曲线最有意义。

(3)心律失常:由于供血不足引起的心律失常，如左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、期前收缩、心房颤动、心室颤动、房室阻滞等。

(4)U波改变、U波倒置现象，冠状动脉缺血时可出现。U波倒置主要出现于V₂～V₆导联。(图9-4)

(5)QT间期延长有的慢性心肌缺血患者，心室复极时间明显延长，心电图表现为ST段延长，T波增宽，QT间期延长。

2.急性冠状动脉供血不足

　一般发病较突然，发作时患者可出现心绞痛，也可因运动负荷试验或与运动有关的因素诱发。临床分为典型心绞痛发作和变异型心绞痛两种类型。

(1)典型心绞痛发作:

患者平时心电图可正常，或有冠状动脉供血不足表现。心绞痛发作时，缺血部位的导联ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)和(或)缺血型T波倒置。可出现一过性心律失常，如期前收缩、心房颤动、房室阻滞等。心绞痛缓解后，心电图迅速恢复正常。(图9-8)

(2)变异型心绞痛:

多出现ST段抬高，心肌损伤程度越重，ST段抬高越显著，对应导联的ST段下移，T波高耸;常伴发各种心律失常。心绞痛缓解后心电图多在24小时内恢复正常。(图9-3)

但心电图对冠状动脉供血不足的诊断缺乏特异性。此外，心室肥厚、甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱等也可引起ST-T改变。但是在心电图上诊断急、慢性心肌缺血，必须结合临床病史、发病特点、冠状动脉造影、运动心电图改变等综合判定是否存在心肌缺血。非冠心病引起的ST-T改变，与冠心病引起的慢性心肌缺血的心电图表现基本相同或完全相同。在日常心电图中，亦有部分的ST-T改变，误诊为慢性心肌缺血，冠状动脉造影及运动心电图负荷试验是正常的。为避免诊断错误，必须严格标准。一般需满足下列条件的心电图改变，才可诊断慢性心肌缺血:①临床上有劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛或变异型心绞痛病史;②心肌梗死;③冠状动脉造影阳性;④超声心动图、动态心电图、心电图负荷试验、核素心肌显像等有心肌缺血的证据;⑤多次心电图上出现缺血性ST-T动态改变、U波改变或心律失常。⑥排除其他可能引起ST-T改变的原因。

图9-1　慢性冠状动脉供血不足

图9-2　急性心肌梗死心电图

图9-3　变异型心绞痛心电图

图9-4　陈旧性下壁及前壁心肌梗死

图9-5　冠状动脉供血不足，T波异常改变

图9-6　冠状动脉供血不足，胸导联QRS波群低电压，T波异常改变

图9-7　慢性冠状动脉供血不足，心房颤动，ST段、T波异常改变

图9-8　典型心绞痛发作，ST段、T波异常改变

图9-9　慢性冠状动脉供血不足，左前分支阻滞，ST段T波异常改变

图9-10　慢性冠状动脉供血不足，T波异常改变