英文名称 ：post herpetic neuralgia

带状疱疹感染部位皮损愈合后，皮肤受累区发生疼痛或原有疼痛持续超过3个月，称为带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）。PHN是困扰中老年人的顽固性病症之一，持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年，如无有效的疼痛控制方法，病痛通常长达3～5年，与急性带状疱疹不同的是，带状疱疹后神经痛患者常合并心理异常。

带状疱疹的发病率约为125／10万，无性别差异和季节性。其中约有10%的带状疱疹患者可发展为带状疱疹后神经痛，但由于PHN定义标准不同，因此其流行病学调查结果差异较大，发生率波动于9%～34%之间。疼痛类型的差异也使PHN的诊断复杂化，并影响发生率的统计。尽管PHN常常表现为持续、波动性疼痛，但也有报道一些患者为非持续性疼痛，即疼痛可以不定期地得到缓解。

流行病学资料显示，影响PHN发病率的主要因素有：

1.年龄

PHN的发病率与年龄呈正相关。40岁以下的带状疱疹痛患者几乎不发生PHN，而60岁以上患者中有65%、70岁以上患者中有75%在HZ痊愈1个月后仍有疼痛，且后者约50%疼痛可持续1年以上。老年人免疫功能低下可能是发病率高的一个主要原因。

2.带状疱疹痛的强度

有研究表明，HZ急性期疼痛越剧烈，患者发生PHN的可能性越大。

3.皮损的严重程度

急性期患者产生新水泡持续时间及皮疹消退时间越长，水泡越多，皮损范围越广，则患者越易于发生PHN。

4.急性期皮损区感觉功能变化

有学者认为HZ急性期皮损区感觉减退越明显，则患者发生PHN的可能性越大。

5.体液及细胞免疫水平

有资料表明，HZ急性期免疫反应越强烈，持续时间越长，则发展为PHN的可能性越大。手术、创伤、辐射、应用免疫抑制剂、恶性肿瘤、感染、结核、梅毒、疟疾以及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）都是带状疱疹的诱发因素。压力应激增加也可激活潜在的水痘‐带状疱疹病毒。

6.先兆疼痛与急性期体温

流行病学研究证实，出现皮疹前先兆疼痛越明显，急性期体温超过38.5℃，则发展为PHN的可能性相对增大。

但也有研究资料表明PHN的发生与上述因素中的2、3、4无明显相关性。临床观察表明，发生在特殊部位的HZ，如头颈部、会阴部等，易发展为PHN。

与特发性疱疹相比，继发于炎症、肿瘤、脑神经和外周神经直接损伤的带状疱疹容易发生，清除快，较少留下瘢痕和色素沉着。免疫功能受抑制的患者更易发生带状疱疹，且皮损严重。

PHN的发病机制目前尚不清楚，可能与神经纤维变性及数量改变、中枢神经系统病理学改变、中枢及外周敏化等因素有关。受损皮肤组织活检证实，早期可有粗神经纤维变性，到后期细神经纤维也可发生变性，受损局部的神经纤维总数减少，而且以粗神经纤维的减少最为明显。这种改变与带状疱疹的交感神经异常紧张，使其分布区域的血管收缩，出现神经缺血、缺氧状态有关。因为粗神经纤维对缺氧的耐受力低、易受损害且再生过程中需更多的氧，因此再生较困难。粗神经纤维的数量减少导致其中枢抑制作用丧失，二级感觉神经元兴奋性增高呈癫痫样放电。

Rowbotham等人发现患带状疱疹痛的神经系统受到VZV广泛损害后，可出现后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著减少，有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化，后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润，这些均可能是引起PHN的原因。此外，许多研究还认为，除外周神经纤维数量和比例的改变之外，PHN还涉及中枢性机制（异常整合和中枢敏感化）以及下行抑制机制的改变等。

根据患者疼痛的性质和临床表现可进行临床亚型的诊断：

1.激惹触痛型

临床表现以痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生难以忍受的剧烈疼痛。

2.痹痛型

临床表现以浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛。

3.中枢整合型

临床上可兼有以上两型的部分或主要表现，以继发性中枢敏感化异常改变为主要特征。

出疹前的先兆疼痛是病毒在感觉神经元中复制，其代谢产物引起神经元功能紊乱、异常放电所致，出疹期疼痛则主要为感觉神经末梢的特化结构——伤害性感受器受到损伤或刺激而引起。Fabian等对带状疱疹患者进行尸体解剖发现，受累神经显示广泛的淋巴浸润及髓鞘变性，并证明在部分患者中，受累神经炎性脱髓鞘过程与疾病恢复过程相关。

比嘉和夫等对HZ和PHN患者的病理学检查发现，两者均存在有髓纤维末梢的脱髓鞘改变。不同的是，HZ患者感觉神经节及脊髓背角检查正常，而PHN患者则表现有明显的感觉神经节前有髓纤维消失和神经节纤维化，以及脊髓背角萎缩，且这些改变与PHN病程有相关性。

带状疱疹和带状疱疹后神经痛的诊断主要依据病史和临床表现，一般不需特殊的实验室检查和其他辅助检查。但是如果需要鉴别诊断，排除其他疾病，或怀疑有并发症存在并评价其程度时，则可根据病情需要，选择适宜的实验室和辅助检查项目。

PHN的治疗方法是复杂而多变的。迄今为止，仍然没有任何一种方法能够完全解除疼痛，只有采取合理的综合治疗方法，才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛。

1.药物治疗

PHN对药物的反应性与急性带状疱疹（acute herpes zoster，AHZ）不同，所以许多常用的镇痛药物疗效不佳。常用的麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAIDs药物对部分病人有效果。

（1）镇痛药：10年前的观点认为，阿片类药物对神经病源性疼痛无效。但目前的观点有所改变，越来越多的证据表明，阿片类药物对某些神经性疼痛是有效的。如静脉输注吗啡、芬太尼经皮贴剂能有效缓解PHN。曲马多也可用于PHN，用法为50～200mg／次，每12小时一次，每天最大剂量不能超过0.4g，长期使用很少产生耐受和依赖。

（2）抗惊厥药：常用卡马西平、苯妥英钠，其镇痛机制尚不清楚，可能与其稳定细胞膜、抑制初级和二级上传通路神经元的活动有关。单独使用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效。临床上常用的有卡马西平（200～300mg／天）和苯妥英钠（200～300mg／天）。使用过程中应注意肝、肾功能，特别是老年病人和长期服药的病人应该倍加小心。新型抗惊厥药加巴喷丁系γ‐氨酪酸的同类物，通过抑制突触后背角神经元依赖电压钙通道起作用。文献报道对治疗PHN有效，且无明显的副作用。

（3）抗抑郁药：带状疱疹后神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状，应用抗抑郁药常能减轻疼痛，但其治疗作用与抗抑郁作用无关。目前常用三环类抗抑郁药，治疗机制是阻断中枢神经系统内神经递质5‐羟色胺的再摄取，提高去甲肾上腺素能和5‐羟色胺能神经的传导，加强对后角上行性损伤刺激的抑制，同时其催眠作用也可增强镇痛效果。如阿米替林25～100mg／天。此类药物的副作用有嗜睡、口干、便秘、体重增加、尿路不畅、记忆力减退、直立性低血压和心脏传导阻滞。使用时应注意从小剂量开始逐步增加剂量，长期使用应注意其副作用。禁忌证为青光眼、良性前列腺肥大和急性心肌梗死。

（4）膜稳定剂：利多卡因5mg／kg静脉注射可明显减轻疼痛。

（5）神经妥乐平：是一种新近用于治疗带状疱疹后遗神经痛的药物，疗效较好。它是痘疫苗接种于家兔皮肤组织后的提纯精制液，不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用，而且还具有止痛作用。静脉应用：3.75U，2次／天，连用14天；口服应用：8U，2次／天，疼痛消失后停用。

（6）吩噻嗪类药物：具有轻度镇痛作用，其镇痛作用可能与其降低网状结构的上行激活作用、镇静、抗组胺和降低肌张力等有关。如氯丙嗪100～150mg／d。

（7）局部用药：适用于激惹触痛型及不能耐受全身疗法的老年PHN患者。5%利多卡因凝胶对减轻疼痛有明显的效果，而且副作用小。非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林、吲哚美辛局部应用有一定疗效。辣椒素制剂从刺激性的红辣椒中提取，可耗竭神经末梢P物质，而P物质是引起疼痛的主要递质。有报道辣椒素制剂治疗6周后，大约50%的患者感觉疼痛减轻40%。

2.神经阻滞

（1）概念：直接在神经干、丛、脑神经、交感神经节等神经组织内或附近注入药物，或给予物理刺激从而阻断神经传导功能，称为神经阻滞。神经阻滞包括化学性阻滞和物理性阻滞两种。化学性阻滞指使用局麻药和神经破坏药。物理性阻滞是指通过射频、加压、冷却等物理手段阻断神经传导功能。

（2）机制：①阻断痛觉神经传导通路：局部麻醉药及神经破坏药通过抑制神经细胞膜内、外钠离子和钾离子的流动，甚至引起细胞膜变性、细胞坏死，阻断神经纤维内神经冲动的传导，阻断疼痛的恶性循环。②改善血液循环：交感神经纤维及交感神经节阻滞可有效改善因末梢循环不畅引起的疼痛。③抗炎作用：已经证实神经阻滞疗法，特别是交感神经阻滞具有抗炎症作用，并由此产生良好的镇痛效果。

（3）方法：根据疼痛部位选用相应的神经阻滞（同带状疱疹的治疗）。文献报道目前区域神经或神经根注药是缓解PHN病人剧烈疼痛的有效方法，尤其对于病程＜6个月的患者效果较好。常用药物配方为低浓度局麻药联合应用维生素B₁₂或加用糖皮质激素。在治疗上务必做到诊断明确、定位准确及技术操作到位方能保证效果。

但临床上有许多病人在反复接受神经阻滞后仅是暂时缓解，并不能达到长期止痛的效果，而且可能引起其他并发症。此时可根据条件选用特殊的药物如乙醇、酚类或物理手段如射频、冷冻以达到切断感觉神经的目的，从而实现远期止痛。但乙醇、酚类等药物有很强的腐蚀性和刺激性，临床使用过程中要具备足够的技术水平，否则易造成组织毁损，产生严重后果。临床上不应该将此类药物作为治疗首选。射频热凝毁损神经术用于PHN有一定的前景，与化学性毁损术比较，它具有并发症少、定位准确、对组织创伤少而且效果显著、疼痛复发率低等诸多优点。

3.其他治疗方法

（1）电生理治疗：电生理治疗用于PHN止痛在国外较为普遍，如经皮肤（TENS）、经脊髓（DCS）、经下丘脑（DBS）电刺激止痛等均为常用的方法，其基本原理基于我国针刺止痛的传统方法。近20年来，这种技术在我国起步也较快，已有不少仪器投入临床使用，尤其像以HANS为代表的仪器在不远的将来肯定会在PHN的治疗中发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛，在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久，充分发挥机体内部的调节机制，重点启动内源性的镇痛系统方能达到临床上的治疗效果。

（2）超激光治疗：新型超激光治疗仪（super lizer）用于PHN有一定的效果，作用原理可能与抑制神经兴奋、松弛肌肉、扩张血管、增加血流量、调节自律性、促进胶原物质再生有关。

（3）电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）：少数PHN病人使用ECT治疗后取得了一定的疗效。

4.心理治疗

心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善、周围人的语言作用、特殊布置和心理医师所实施的专门心理技术等。狭义的心理治疗是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。带状疱疹后神经痛患者可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床治疗目的，常用的措施如下：

（1）暗示疗法：支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。临床应用过程中两者缺一不可，支持性暗示可以重新树立病人对日常生活的信心和勇气，解释性暗示则帮助病人正确面对现实，重新认识自己的疾病并且主动配合医师的治疗。

（2）行为疗法：又称为矫正疗法，是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用的有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法。

（3）生物反馈：借助于仪器使患者知道自己身体内部正在发生的功能变化并进行调控的方法，以达到改善机体器官和系统的功能状态，矫正应激时的不适宜反应，有利于心身健康。

带状疱疹的早期积极治疗有助于预防PHN的发生，消除由严重的后遗痛引起的身心障碍。目前主张应用抗病毒药例如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦，或合用短程皮质类固醇以减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生PHN的危险性。研究显示，早期应用小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时间并降低PHN的长期发生率；抗病毒药与阿米替林同时应用疗效优于抗病毒剂加安慰剂；抗病毒药和加巴喷丁联合应用也可明显减少PHN的发生率，预防带状疱疹也是一种有效的预防PHN的措施。近来，一种活的Okastrain疫苗被用于预防水痘和带状疱疹。