在儿童乳牙列和混合牙列期进行乳牙牙髓治疗的目的是：消除牙髓及根尖周病变，使乳牙处于非病理状态；维持牙弓长度和牙齿间隙；通过良好的治疗为儿童提供舒适的口腔状态和正常咀嚼功能；预防发音异常和口腔不良习惯。

年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，其根尖孔尚未完全形成。故保存牙髓活力使之完成正常生长发育是年轻恒牙的牙髓及根尖病治疗的首要目的。

（一）乳牙硬组织特点

乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，相对牙体组织来说，乳牙的髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为明显，龋损易达牙髓。乳牙硬组织薄且钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性强，牙髓易受外界细菌侵犯，故临床上慢性闭锁性牙髓炎多见。髓底副根管和副孔多，使得乳牙牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧，导致根周组织慢性炎症的同时牙髓可为活髓。

（二）乳牙牙髓组织特点

乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，根尖部胶原纤维较其他部位多。乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细；恒牙牙髓中部的血管粗，边缘部血管细。乳牙牙髓亦有增龄性变化，即随年龄增长，牙髓细胞数量减少，而纤维组织成分增加。对乳牙牙髓中淋巴管的有无尚存争议，至今尚无有力证据证明其存在。

乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏，牙髓边缘神经丛少，腊施柯神经丛（Raschkow's neuroplexus）的神经纤维也少，从神经丛进入成牙本质细胞层的神经细胞突很少，进入前期牙本质的神经纤维更少，达钙化牙本质的神经纤维尤不明显，这是乳牙感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部牙髓中组成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使有髓鞘纤维，髓鞘也不如恒牙发达。

（三）乳牙牙根及根周围组织的特点

乳前牙为单根牙，牙根唇舌向是扁平状，自根的中部开始向唇侧弯曲。乳磨牙根分叉接近髓底，各根间的分叉大，根尖向内弯曲呈抱球状，有利于容纳继承恒牙胚。乳磨牙的根和根管数目有较大的变异性，准确地判断牙根和根管的数目是乳牙根管治疗的基础。上颌第一、第二乳磨牙为3个根3根管型，其分布为近、远中颊根和腭根，内各有一个根管。下颌第二乳磨牙多为近、远中分布的2个扁根，有时远中根分叉呈3根管型；下颌第二乳磨牙多为4根管型，近、远中各分为颊舌2根管；有时远中为1个粗大的单根管，呈3根管型。下颌第一乳磨牙多为近、远中分布的2个扁根；根管数目变异最大，多见为3根管型，近中为1个粗大的根管和远中分为颊舌2根管；有时亦可见4根管型，即：近、远中各分为颊舌2根管型；近远中各有一个根管的2根管型比较少见。

乳牙根周膜宽，纤维组织疏松，牙周膜纤维不成束，故乳牙根周组织的炎症易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓引流。乳牙牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应良好。乳牙根的下方有继承恒牙胚存在。

（四）乳牙牙根的生理性吸收

乳牙牙根存在生理性根吸收，以便完成乳、恒牙顺利替换的生理过程。乳牙萌出后一至一年半左右牙根完全形成 （乳切牙一年左右；乳尖牙和乳磨牙一年半左右），乳牙脱落前3~4年左右牙根开始吸收（乳切牙3年左右；乳尖牙和乳磨牙4年左右）。在乳牙牙根完全形成之后到牙根开始吸收之前的期间内乳牙根处于相对稳定，此期间叫乳牙根的稳定期。

在乳牙根吸收的初期时牙髓尚维持正常结构；根吸收掉1/4时，冠髓无变化，根髓尚属正常，但吸收处纤维组织增加，成牙本质细胞排列混乱，细胞扁平化；根吸收掉1/2时，冠髓尚属正常，根髓吸收处牙髓细胞减少，纤维细胞增加，成牙本质细胞变性、消失，且髓腔内壁牙本质有吸收窝；根吸收掉3/4时，正常的牙髓细胞减少，成牙本质细胞广泛萎缩消失，纤维细胞增加，毛细血管增加，神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收；乳牙脱落时，残存牙髓失去正常组织形态，无正常牙髓细胞，牙髓组织肉芽性变，牙冠部牙本质发生内吸收。了解乳牙牙髓的组织变化特点，有利于掌握乳牙的牙髓病诊治原则。

（五）年轻恒牙的生理解剖特点

年轻恒牙是指根尖孔尚未完全形成的正在生长发育中的恒牙。年轻恒牙萌出时釉质已发育完成，釉柱、釉柱鞘及柱间质等形态特征与一般的恒牙并无不同，但萌出的年轻恒牙表面釉质矿化度低，易脱矿，一旦发生龋齿，进展迅速。年轻恒牙相对而言，髓腔大且髓角高，根尖孔呈开放的大喇叭口状，根管壁牙本质层薄，且越向根尖部根管壁越薄。因为年轻恒牙牙本质的厚度较成熟恒牙要薄得多，所以临床上进行备洞或其他切削牙体组织的操作时，必须考虑到可能造成的对牙髓组织的影响，应避免意外露髓和其他医源性因素所导致的牙髓感染。

年轻恒牙的髓腔大且牙髓组织较多，牙髓组织中血管多、血运丰富，这样既能使牙髓内的炎症产物能被很快运送出去，又使牙髓具有较强的修复能力。另外，年轻恒牙根尖部呈大喇叭口状，牙髓组织在根尖部呈乳头状与下方牙周组织移行，存在丰富的局部血液微循环系统，所以年轻恒牙牙髓对炎症有较强的防御能力，这为年轻恒牙尽量保存活髓提供了生理基础。年轻恒牙在萌出后3~5年牙根才能发育完成，在此之前，保存活髓，尤其是保存活的牙乳头是使牙根继续发育的关键。

（一）直接盖髓术

由于乳牙龋源性露髓均伴有牙髓的感染，故直接盖髓术一般不用于乳牙深龋露髓的治疗。此方法常用于机械性露髓，如外伤冠折造成的露髓和临床治疗中的意外穿髓，且露髓孔小于1mm的新鲜露髓处的治疗。常用的盖髓剂为氢氧化钙制剂。

（二）乳牙牙髓切断术

乳牙深龋侵犯牙髓的早期，感染仅限于冠髓，尚未达到根髓时，可去除已被感染的冠髓，保留未感染根髓，达到治疗的目的，此方法被称为牙髓切断术。由于临床上乳牙的牙髓状态不易判断，实际临床过程中乳牙冠髓炎的准确诊断就成为牙髓切断术成功的关键。目前常用的方法是临床检查、X线片检查和打开髓腔后直视下观察牙髓状况等手段相结合综合判断。临床上判断冠髓炎的参考指标有：患牙无自发痛史，临床检查无松动、叩痛，牙龈无红肿和瘘管；深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓；X线片无异常。用上述指标初步判断为冠髓感染后，还应在打开髓腔后，通过直视下观察牙髓的出血量和颜色、冠髓是否成形和去除冠髓后能否止血等情况，再次判断牙髓状态。

有下列指征时可视为冠髓切断术的禁忌证：牙髓感染不仅限于冠髓，已侵犯根髓，形成慢性弥漫性炎症，甚至侵犯牙根周围组织。乳牙牙髓切断术的发展经历了一个漫长的过程，现较成熟的方法有：FC牙髓切断术、戊二醛牙髓切断术和氢氧化钙牙髓切断术。

1.乳牙FC牙髓切断术和戊二醛牙髓切断术

乳牙FC牙髓切断术和戊二醛牙髓切断术的原理是，去除感染的冠髓后，用FC或戊二醛处理牙髓断面，使剩余的牙髓固定并达到无害化保留的目的。常用的药物为1：5稀释的Buckely配方FC，或2%戊二醛。

成功的FC牙髓切断术后的主要组织学变化为：术后三天内与FC接触的牙髓被固定，嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化。乳牙FC牙髓切断术的预后及存在问题是FC处理后牙髓表面的凝固性坏死有时是可逆的，其残留的根髓处于半失活状态，并伴有慢性炎症，可发生肉芽组织性变，造成根内吸收；FC对牙髓的作用有非自限性，可渗透到根周围组织中，引起根外吸收和瘘管。牙根内外吸收是FC牙髓切断术失败的主要原因。另外，在20世纪70~80年代，关于FC的毒理实验报告相继发表，使人们对FC的全身毒性、致敏性及致癌性有所警惕。2004年6月，国际癌症研究会发出了甲醛甲酚蒸汽是对于人类具有致癌性的警告并指出：“总结来自多方的大量的系统研究表明，甲醛甲酚与鼻咽癌有确定的相关性，并且可能与上呼吸道其他部位的肿瘤有关，例如鼻黏膜和鼻窦。”戊二醛是为替代FC而使用的一种牙髓处理剂，应用于牙髓切断术的浓度为2%~5%。它与FC相比毒性低，无免疫方面的副作用;渗透作用有自限性，其分子不渗透出根尖孔；经处理的牙髓其凝固性坏死过程是不可逆的，且立即固定生效；同FC一样有较高的临床成功率。

2.FC、戊二醛牙髓切断术操作要点

应对患牙施行良好的局部麻醉，用橡皮障或棉卷等方法严格隔湿、防止污染。尽量去除腐质后，喷水高速涡轮手机和球钻下用“揭盖法”揭去髓顶，操作中注意冷却降温，尽量减少对牙髓的刺激。用无菌慢速手机大球钻或尖锐的挖匙去除冠髓，直视下观察牙髓状况。如果去净冠髓后出血量大，且不易止血，说明牙髓感染不仅限于冠髓，根髓已受感染，不再是牙髓切断术的适应证，应改为根管治疗术。在去净冠髓后用生理盐水充分冲洗，去除所有牙本质碎屑和牙髓残片等碎屑，创面充分止血。用无菌小棉球蘸1：5 FC或2%戊二醛药液放在根管口牙髓断面处行药浴1分钟，药浴时切忌棉球过饱和，以免损伤深部的牙髓和通过髓底的副孔和副管损伤根分歧组织。用氧化锌丁香油水门汀作为盖髓剂置于根管口处行盖髓处理，切忌向牙髓方向加压。为预防微漏对牙髓组织的二次感染，应对该牙严密垫底充填，金属预成冠是首选的修复方法。

3.乳牙氢氧化钙牙髓切断术

乳牙氢氧化钙牙髓切断术是真正意义上的活髓切断术。氢氧化钙牙髓切断术后的组织学变化是：与氢氧化钙接触的牙髓组织出现表面坏死层，其下方是一层局限的炎症浸润带，再下方是正常牙髓，从牙髓深层未分化细胞分化出成牙本质细胞排列在正常牙髓的表面，可形成牙本质桥。尽管氢氧化钙牙髓切断术在年轻恒牙牙髓治疗中已被公认为是一种成熟的方法，但乳牙中的应用还在研究中。用纯氢氧化钙作乳牙牙髓切断失败的主要原因是：纯氢氧化钙过强的碱性导致牙髓组织弥漫性炎症，造成根内外吸收及根周组织病变。速硬氢氧化钙制剂和碘仿复合氢氧化钙为盖髓剂，可改变其强碱性，降低了其对牙髓的毒性，增加了抗炎作用，取得了良好的临床效果。

4.牙髓切断术的术后观察和评估

牙髓切断术后需进行临床追踪观察2~4年以确定是否成功。因乳牙牙髓感染时可没有明显的主诉症状，在追踪观察中，必须通过临床检查和X线片检查对疗效进行全面评估。临床成功指标：患牙无不适主诉、牙齿无叩痛、无异常动度、牙龈无红肿和瘘管；X线成功指标：无病理性牙根内外吸收、根分歧和根尖无病变、恒牙胚继续发育、如果用氢氧化钙为盖髓剂，可见牙本质桥形成（非必备指标）。

（三）乳牙根管治疗术

根管治疗术是保留牙齿的最后治疗手段，一般来说，根管治疗术不能保留的牙齿意味着该牙将不得不被拔除，所以掌握根管治疗的禁忌证尤为重要。根管治疗的禁忌证：牙根吸收1/3以上、根尖周广泛病变或波及恒牙胚的病变、髓室底较大穿孔、根尖牙源性囊肿或肉芽肿。目前国内外常用的乳牙根管充填材料有：氧化锌丁香油糊剂、氢氧化钙制剂（如：Vitapex）、碘仿糊剂制剂（如KRI糊剂）等。

1.乳牙根管治疗的临床操作要点

（1）术前X线片

乳牙根管治疗前一定要拍摄X线牙片帮助判断牙根的情况。在X线片上，不仅要观察牙根周围组织是否存在病变以及病变的范围，还应观察有无牙根内外吸收和根管钙化的存在，以及牙根的解剖形态，这些都是影响乳牙根管治疗成功与否的重要因素。

（2）牙髓失活和摘除

提倡采用局部麻醉的方法，在无痛状态下摘除牙髓；也可用化学失活的方法，将牙髓失活后达到无痛状态再摘除。常用的化学失活剂有多聚甲醛制剂。成品牙髓化学失活剂多采用的是Aeslick失活剂配方（1.0g多聚甲醛、0.06g利多卡因、0.01g胭脂红、1.3g聚乙二醇和0.5g丙烯乙二醇）。国内也常用金属砷制剂作为失活剂，由于金属砷是对人体有害的重金属，应用时要慎重，避免引起砷剂对牙龈组织的化学性烧伤；特别是在有根吸收存在时，砷剂易从开放的根尖孔进入到牙根周围组织引起化学性烧伤，故乳牙根吸收大于三分之一时，禁用金属砷失活制剂；另外，也应注意防止砷剂脱落入口，使患儿误吞后引起慢性中毒。

（3）根管预备

乳牙根管预备的目的是彻底去除根管内残留的牙髓碎片和根管壁被污染的表层牙本质等感染物质，并通畅细窄的根管，使随后的根管充填更加便利。由于乳牙的根尖孔较大，且常呈开放状，加之牙根呈抱球状，所以，在乳磨牙根管预备时不强调“根管整形”，不必拉直根管。干燥情况下预备根管易造成根管锉的折断，根管预备时应保持根管内湿润。为安全起见，在乳磨牙根管预备时慎用机用旋转扩根器。

在根管预备中应结合药物洗涤根管，清除根管内残留的牙髓组织和碎屑，常用的根管冲洗药物有2%~5%氯亚明、2%~5.25%次氯酸钠、5%~10%EDTA、1.5%~3%过氧化氢溶液和生理盐水等。在药物冲洗治疗过程中，应注意保护儿童的口腔黏膜。由于这些根管冲洗药物不同程度上都有些异味，易引起孩子的不快和恶心，使用橡皮障可很好地解决这个问题。没有橡皮障时，可采用强力排唾器和棉卷等隔湿方法，以避免大量根管冲洗药物流入患儿口腔。

乳牙根尖孔狭窄部常不明显，特别是在根吸收的情况下，临床上不易确定准确的根管工作长度。由于工作原理的限制，一般的电子根管长度测量仪常不适用于乳牙。为避免对乳牙下方恒牙胚的损伤，常用的做法是初步确定根管工作长度为短于X线片根尖处2mm，并结合临床实际情况加以校正。

在乳牙牙根尚未形成前和根吸收三分之一以上的情况下，根管消毒时慎用FC和戊二醛等引出蛋白凝固坏死的药物，因其可能造成根周组织的损害，严重时可能引起恒牙胚的损伤。在牙根吸收多于三分之一时，应选用樟脑酚（CP）、碘仿和氢氧化钙药尖等药性温和的药物进行髓腔和根管消毒。儿童使用根管消毒药物时应注意保护周围软组织，因为孩子的牙龈黏膜组织非常娇嫩，比成人更容易被化学药品烧伤。

（4）根管充填

乳牙根管充填常用的方法有加压注射充填法和螺旋输送器充填法。加压注射充填法是用特殊的根管内注射器伸入根管内距根尖2mm左右处，把根管充填药物加压注入根管的同时逐渐后退直至根管口，使药物充满根管。Vitapex是常用的碘仿-氢氧化钙加压注射充填药物。螺旋输送器充填法可把临床上所用的任意一种糊剂性根管充填药物送入根管，其方法是把蘸有根充糊剂的螺旋输送器针送入根管至距根尖2mm处，开启输送器并轻轻上下提拉数次，使糊剂充满根管。此方法对根管预备要求较高，在根管特别弯曲和根管狭小时不宜使用，用螺旋输送器充填乳牙时要求输送针有很好的柔韧性，否则可能造成螺旋形输送器针折断于根管内。

（5）牙体修复

乳牙相对而言髓腔大牙体组织薄，根管治疗后容易造成牙体组织劈裂，且乳牙易发生继发龋，故乳牙磨牙根管治疗后，牙体组织修复的首选方法是不锈钢预成冠。

2.术后复查

乳牙根管治疗对恒牙胚的任何影响都应该引起儿童牙医的高度重视。乳牙根管治疗后需定期复查，间隔期一般为3~6个月。临床检查中治疗牙应无疼痛、咬合不适、异常动度和牙龈红肿及瘘管等症状。在X线片复查时，根周组织无病变出现，或原有根周组织病变消失或缩小；包绕恒牙胚周围的骨硬板完整；与术前X线片相比较，恒牙胚继续发育；发育程度应与对侧同名牙相仿。在复查中如发现牙齿有异常动度和瘘管等症状，提示根周组织存在病变，X线片上如原有根周组织病变扩大，恒牙胚周围的骨硬板不完整，则提示需拔除病灶牙，以免影响恒牙胚的发育。乳磨牙拔除后，应根据齿龄发育阶段和咬合情况，决定是否需做间隙保持器来保持牙弓长度。