英文名称 ：congenital syphilis

中文别名 ：胎传梅毒

先天梅毒( congenital syphilis)，是指患儿在胎儿期经母体胎盘传染的梅毒，亦称胎传梅毒，一般发生在妊娠4个月。胎儿受TP感染后，轻者胎儿发育如常，产后经若干时期始有病征出现;重者则脏腑及骨骼内可发严重损害，使胎儿死亡。梅毒学家根据出生后症状发生早晚，以2年为界，2年以内为早期先天梅毒，有传染性。2年或2年以上为晚期先天梅毒，无传染性。凡在先天梅毒发生的地方，该处必有梅毒的流行和传播。

早在1529年，Paracelsus认识到梅毒能传染胎儿，但当时却误认为是父亲传给儿子，而不是通过胎盘传染的。还有另一种广为流传的误解，想当然认为是奶妈把梅毒传染给了先前健康的婴儿，因而许多奶妈可悲地被示众游街鞭打。随着时代的进步，传播方式终被弄清，但直到19世纪才对此进行系统研究。1854年，Diday医师报道梅毒新生儿有面部皱纹，锅状腹，鼻炎，而似感冒的老人。

先天梅毒的定义最近已更新。但许多专家争议因为大多数婴儿出生时无梅毒的临床症状及血清学依据，而随后数月乃至数年发生梅毒，故所有可能感染的婴儿都需接受青霉素治疗。尽管“先天梅毒”一词已十分流行，出生前梅毒( prenatal syphilis)更能说明出生前后发生的梅毒症状及体征。

先天梅毒包括出生前所患梅毒的婴儿和儿童以及梅毒死胎。

1.发病率

1917年Osler报道：美国约20%死产和18%～20%婴儿死于梅毒。1957年为180例，到1966年增加到370例。1990～1994年间，美国先天梅毒剧增，这是因为1989年对上报标准作了修改，扩大了先天梅毒的监测定义。

我国在新中国成立前先天梅毒的发生率不低于日本及美国同时期，例如口腔科专家张乐天(1955)曾总结12例晚期先天梅毒，年龄最小14岁，最大24岁。1980年以前新疆流行病研究所曾报道传染性梅毒824例，其中先天梅毒15例，占1.82%。自1995年以来在沿海地区已发现1例报道。近年报道显著增多，如叶斌(2000)报道10例先天梅毒，刘家玉等(2001)报道12例。由此可见，那个地区发现先天梅毒，该地区必然有梅毒流行与传播。我国我过去十年间梅毒发病率呈上升趋势，其中妊娠梅毒和先天梅毒发病率也相应升高。

美国既往先天梅毒上报标准是:①有明显临床病变或实验室检查提示先天梅毒的婴儿。②确诊病例是指以暗视野显微镜检查或特异染色中检出梅毒螺旋体的婴儿或死产。③拟诊病例则是指以下情况的婴儿或死产：梅毒反应试验阳性以及体检异常、长骨X线像异常、脑脊液异常、非密旋体血清试验效价比其母高出4倍以上、随访非密螺旋体试验效价增长或密旋体试验阳性持续至1岁以上(表1)。

表1 监测先天梅毒的改良Kaufman和修订CDC标准

*主要条件:扁平湿疣，骨软骨炎，骨膜炎，婴儿鼻塞，出血性鼻炎。次要条件:唇裂，皮肤损害，黏膜斑，肝大、脾肿大，全身淋巴结腺病，中枢神经系统病征，溶血性贫血，CSF细胞数≥20，CSF蛋白≥100。＊＊治疗不充分指分娩前未用青霉素或青霉素治疗≤5天。＊＊＊婴儿(≤2岁)病征为鼻塞(黏液溢)、肝脾肿大、典型皮疹、扁平湿疣、贫血、黄疸(非病毒性肝炎)、假麻痹、水肿(肾变病综合征或营养不良)

CDC新监测定义是一切有活动性梅毒临床证候的婴儿，以及梅毒未治或治疗不充分妇女所生外观正常的新生儿与死产。用新的标准，提高了上报的敏感度，但也会把一些并未感染的婴儿包括进去。新定义使上报数增加4～5倍。

中国协和医院1927～1939年统计，7962例梅毒中有394例为先天梅毒，占4.91%。我国于2000年报道287例，较1999年359例增加了30.36%。

2.孕期梅毒传播方式

（1）梅毒母婴传播主要通过宫内感染方式(先天梅毒)。

（2）分娩时经产道传染(后天梅毒)也有可能。

（3）先天梅毒由TP侵入引起。培养人脐静脉内皮细胞研究发现，苍白螺旋体可通过细胞间接穿过内皮细胞，这和TP在宫内穿过母体和胎儿组织是相似的。从胎盘和脐带中找到TP与典型组织病理改变，说明母亲TP血症时经胎盘的传播，是传播的主要途径。

（4）苍白螺旋体也可以首先透过胎膜感染羊膜液，然后侵入胎儿血液循环引发感染。

（5）先天梅毒直接和母亲孕期梅毒相关。母亲在患病的头四年妊娠，此时螺旋体尚存，则先天梅毒的发生率高，晚期梅毒母亲妊娠此时螺旋体数量极少，先天梅毒发病率降低。

3.先天梅毒的危害

（1）胎儿宫内受染后的危害

①妊娠前16周的妊娠妇女如给予充分治疗，常可防止出生后的临床病变，以后再治疗可能已不能防止儿童期的晚期后遗症。②早产和子宫内生长迟缓：是由于梅毒性胎盘炎导致的胚胎营养不良。新近对照研究表明苍白螺旋体宫内感染和早产、低体重儿以及低孕龄体重儿是相关的。③死胎：因脐带基质的炎性反应(坏死性脐带炎)导致死胎。患病的脐带似理发师的招牌柱，由红、灰兰及苍白的交织状条纹组成。④如妊娠妇女感染梅毒5年以上，宫内传染就不大可能。大约8年后，才没有传染性和危害。

（2）宫内受染儿出生后的危害

①患病率/死亡率。如不治疗，据Sylvester统计，第一年中死亡率为85%，患病率为85%。②眼、耳、神经系统受累。在晚期先天梅毒中，33%～35.7%男孩及61.7%～75%女孩有间质性角膜炎。10%晚期先天梅毒病孩有耳聋。对45例有先天梅毒病孩作10年观察，24%有神经性梅毒。③智力低下。先天梅毒智力较常孩为低。并可增加病弱及残疾人数，对家庭、社会、国家及人种皆有重大影响。

1.梅毒妊娠妇女传染，胎膜羊水传染

先天梅毒发生系母体TP由血流经胎盘侵入胎儿。证据是妊娠妇女患梅毒始能传染，婴儿脐带静脉有TP，由静脉注射TP于孕兔，胎兔可传染梅毒。虽然母亲TP血症经胎盘感染是传播的主要途径，但TP也能先经胎膜感染羊水而进入胎儿循环。

2.胎传时间

梅毒的女性患者妊娠的每一个阶段中，TP可通过胎盘传给胎儿，但先天梅毒的病灶多在妊娠的4个月后，即免疫反应能力开始形成时。这表示先天梅毒的发病可能取决于宿主的免疫反应，而不是决定于TP的直接毒性作用。此外，有认为4个月的胎盘和脐带已发育完善，含有大量黏多糖，TP需在含黏多糖的组织中才能致病。

3.郎罕细胞阻止TP感染假说

以往认为妊娠18周前胚胎感染很少发生。1938年，Beck和Dailey发现在中期妊娠前细胞滋养层中郎罕氏细胞增多保护胚胎免受TP感染从而减少了经胎盘感染。以后Dippel等1976年通过200多例胚胎活检未检查出TP对胎儿组织造成的损害，因而证实了该观点。他发现妊娠18周前无一例因感染所致的流产，感染流产率随孕期增长逐渐增多到妊娠8个月达到高峰。然而，整个孕期电子显微镜对郎罕氏细胞的动态观察结果，以及银染法和免疫荧光技术对妊娠9周、10周的自然流产胚胎检查螺旋体结果不支持Dippel等的理论。

4.TP于妊娠早期即进入胚胎

先天梅毒婴儿的脐静脉血常有TP。Uhlenhuth与Mulzer由静脉注射TP于孕兔，注射5分钟后，可见胎盘已有TP。有研究证明，至少9～10周妊娠的流产儿就能找到TP。所以梅毒妊娠妇女妊娠9周即可传染给胎儿。Nathan等在妊娠17周羊水内找到螺旋体，进一步证实在妊娠早期TP即可侵袭胚胎。目前一致认为先天梅毒螺旋体感染可发于梅毒母亲孕期任何阶段，并且随着孕期增长，胚胎感染的几率增长。妊娠首3月死产未发现TP，由于妊娠18～20周前胚胎受到TP感染还无力对感染作出相应的组织病理反应，所以以往认为妊娠18周前TP不能感染胚胎，如今胚胎中找到TP已证实妊娠早期可发生胚胎TP感染。

5.胎儿受染后的演变

妊娠前16周的妊娠妇女如给予充分治疗，常可防止出生后的临床病变，以后再治疗可能已不能防止儿童期的晚期后遗症。在未经治疗的早期梅毒妊娠妇女中，胎儿感染率约为75%～95%，可导致流产(妊娠4个月后)、早产、死胎或分娩先天梅毒儿，亦可分娩健康婴儿。有资料显示，其流产或死胎发生率为21%，存活不足2个月的新生儿为13%，存活2个月的梅毒新生儿为43%，而无梅毒感染的新生儿为23%。如妊娠妇女感染梅毒5年以上，宫内传染就不大可能。大约8年后，才没有传染性。晚期潜伏梅毒母亲其胎儿的10%患先天梅毒，约10%流产，早产或新生儿死亡率则较正常对照母亲胎儿无明显增长。

6.关于哺乳传染

梅毒不通过母乳喂养传播，除非乳房存有梅毒感染灶。然而，亦有认为可通过哺乳途径传染给婴儿。但通过这些途径感染的梅毒应属于后天获得性梅毒。

2岁以内为早期先天梅毒，有传染性，特点是不发生硬下疳，可出现肝、脾、肺、骨骼等损害；晚期先天梅毒在2岁以后发病，无传染性，其病变较轻，心血管受累少，骨骼、感官系统(如眼、耳、鼻)受累多见。

1.先天梅毒侵犯胎儿的所有器官，以肝、肾、胰、脾、肺、心、脑等最常见。基本损害为闭塞性动脉内膜炎，血管周围单核细胞和浆细胞浸润。

2.脾：约90%梅毒婴儿有脾肿大，据Parrot及Marfan调查，生后1个月残疾的梅毒婴儿，其脾比正常者重4～5倍。

3.肺：50%病例有肺脏损害，Virchow称最重者为白色肺炎，大部分见于死胎中。

4.感觉器官：Green统计，74%病例有眼损害，以间质性角膜炎最多，其他有视神经萎缩、脉络内膜炎。Keide与Kenp统计，10%病儿出现失聪。

5.胎盘与脐带：胎盘受损严重，胎盘体积增大、增厚而发白，重量可达胎儿重量的1/3。脐带可受累，发生坏死性脐带炎。

6.骨：6个月前的婴儿尸检，97%皆有典型骨损害。死胎及婴儿中最常见为骨软骨炎。

7.中枢神经系：浆液性脑膜炎或出血性硬脑膜炎。据Jeans调查，33%病例有异常脑脊液变化。

8.肾损害：90%有组织病理变化，一是肾小球基膜IgA、IgG和IgM与补体沉积，另一是只有免疫复体而无补体沉积。

9.牙：TP侵入发育中的恒牙，尸检可见恒牙的牙胚发炎，造釉器和牙乳头各处都能检出螺旋体。

1.脑脊液检查。

2.血常规检查。

3.根据临床需要进行其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应等。

1.若母亲在妊娠期间曾用红霉素治疗梅毒，即使所生婴儿检查未发现异常，也应以青霉素补治。

2.在治疗过程中，患儿漏过一天以上的治疗，则应重新开始整个过程。

3.新生儿期后诊断为先天梅毒的患儿应作脑脊液检查，以排除神经梅毒;多数专家主张新生儿梅毒均给予普鲁卡因青霉素或水剂青霉素，以保证CSF的有效水平。

4.先天梅毒晚期出现间质性角膜炎时，用青霉素治疗疗效不佳，糖皮质激素口服或点眼或眼球后注射有显著效果。

5.对内耳性耳聋、Clutton关节采用糖皮质激素口服可以减轻症状。

6.血清学阳性的婴儿，其VDRL的滴度等于或低于母亲，或母亲在临产时血清学阳性的婴儿，若在围生期未对先天梅毒进行治疗，应在治疗后第1、2、3、6及12个月分别接受仔细的随访。若患儿血清中的抗体仅是由其母体血液被动转移所致，则在3个月时，患儿血清中的非螺旋体抗体滴度应有所下降，而到6个月时，患儿血清中的抗体滴度应为阴性。但若抗体滴度保持不变或增加，则应对患儿进行包括脑脊液在内的再次检查，并进行彻底治疗。被动转移的血清非螺旋体抗体滴度亦可持续存在长达一年。若超过一年，则应对患儿重新进行检查，并按先天梅毒给予治疗。