前牙反𬌗可有个别前牙反𬌗及多数前牙反𬌗。个别前牙反𬌗是一个症状，常常合并于牙列拥挤。多数前牙反𬌗指三个以上的上颌前牙与对𬌗牙呈反𬌗关系，是一种错𬌗类型。

前牙反𬌗时磨牙关系多数为近中，称为安氏Ⅲ类错𬌗；少数情况下磨牙关系为中性，按Angle分类为Ⅰ类错𬌗，但Salzman等根据其尖牙为近中关系仍将其归入Ⅲ类错𬌗。磨牙关系不同，前牙反𬌗的严重程度有差别，但治疗原则却相通。本节以前牙反𬌗为题，包括了上述两种情况。

前牙反𬌗是我国儿童中常见的一种错𬌗畸形，傅民魁等的调查结果显示乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为14.94%、9.65%和14.98%。前牙反𬌗对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重的影响，并且随患者的生长增龄症状逐渐加重，因此备受口腔各科医师的重视。

（一）遗传因素

前牙反𬌗有明显的家族倾向，但临床上不能通过简单地询问家族史来区别患者反𬌗的类型及估计预后。作为一种多基因遗传病，前牙反𬌗不论是“骨骼性”还是“功能性”都受到遗传和环境的双重影响，家族史阳性的患者骨骼畸形并不一定比家族史阴性者更严重，也并没有更多的几率发展成为严重骨性前牙反𬌗。只有仔细地分析亲属，特别是父母的𬌗型、骨型，家族资料才能提供有价值的参考。

一些单基因的遗传综合征会影响到颌骨和牙齿的发育，前牙反𬌗可以是该综合征的表征之一。这样的遗传综合征主要有：先天愚型（Down-综合征）、颅骨-锁骨发育不全综合征（Scheuthauer-Marie-Saintion综合征）、Crouzon综合征、虹膜-牙齿发育不全综合征（Rieger综合征）等。

（二）先天性疾病

先天性唇腭裂是前牙反𬌗的重要病因之一。由于唇腭裂影响骨缝增生和骨的表面增生，同时手术瘢痕组织对颌骨发育有一定限制，唇腭裂伴有的错𬌗畸形中，最多见的是因上颌骨发育不足造成的前牙反𬌗或全牙弓反𬌗。反𬌗的发生率、出现部位及严重程度与唇腭裂类型有关，一般来说，骨缺损越多，反𬌗的发生率越高，反𬌗涉及双侧牙的可能性越大，畸形也越严重。上颌恒牙先天缺失也常伴有前牙反𬌗。

（三）后天原因

1.全身性疾病

垂体功能亢进产生过量的生长激素，如持续到骨垢融合之后，或者在骨垢融合之后发病，可表现为肢端肥大、下颌前突、前牙或全牙弓反𬌗。佝偻病由于维生素D缺乏，影响钙磷代谢而使骨代谢紊乱，可因下颌骨发育畸形表现出前牙反𬌗、开𬌗。

2.呼吸道疾病

慢性扁桃腺炎、腺样体增生、肿大，为保持呼吸道通畅和减小压迫刺激，舌体常向前伸并带动下颌向前，形成前牙反𬌗、下颌前突。

3.乳牙及替牙期局部障碍

乳牙龋病及其引起的乳牙及替牙期的局部障碍是前牙反𬌗形成的一个重要的后天原因。

乳磨牙邻面龋导致牙冠近远中径减小，牙齿的位置发生改变，形成早接触和𬌗干扰。乳牙期𬌗关系不稳定，颞下颌关节形态未发育完成、可动范围大，神经肌肉反射也易于改变，任何原因造成的早接触和𬌗干扰都很容易诱发下颌关闭路径向前或者向前侧方改变，形成前牙反𬌗，或者前牙及一侧后牙反𬌗。

乳牙早失对𬌗的发育影响较大。上颌乳前牙早失时因缺少功能刺激，该部位牙槽骨的发育将受影响，恒侧切牙萌出时位置常偏向舌而与对𬌗牙产生早接触，诱发下颌关闭时向前移位，形成前牙反𬌗。多数乳磨牙早失因被迫用前牙进行咀嚼，下颌逐渐向前移位，日久形成下颌前突、前牙反𬌗。上颌乳切牙滞留，恒切牙常被迫腭侧萌出，与对𬌗牙形成反𬌗关系。乳尖牙磨耗不足时，相对的尖牙形成早接触可导致前牙反𬌗或前牙及一侧后牙反𬌗。

4.口腔不良习惯

伸舌、吮指、咬上唇、下颌前伸习惯及不正确人工喂养都可造成前牙反𬌗、下颌前突。

（一）矫治特点

与其他类型的错𬌗畸形相比，前牙反𬌗的矫治有三个特点：

1.迫切性

由于前牙反𬌗不经矫治有随生长逐渐加重的趋势，早期矫治尤为重要。早期矫治方法相对简单，且有利于颌面部向正常方向发育。

2.复杂性

有的前牙反𬌗病例矫治很简单，而为数不少的病例可以伴有牙列拥挤、牙弓宽度和高度不调以及颜面不对称等，矫治难度较大。

3.反复性

前牙反𬌗特别是骨性前牙反𬌗矫治中疗效常时好时坏，矫治完成后错𬌗有复发的可能，一些病例要分阶段治疗，矫治和保持的时间都比较长。

（二）矫治计划

在制订矫治计划时要根据各方面收集到的资料分析患者的现状，估计治疗的难易程度，预测将来的发展。不同发育时期的患者治疗目的和处置方法各不相同。

1.乳牙期

乳前牙反𬌗病例中，牙性和功能性反𬌗的病例比较常见，颌骨畸形一般不明显。此期的治疗目的在于：恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型；解除前牙反𬌗，促进上颌发育、抑制下颌过度发育。

乳牙期改变牙位和移动下颌的可能性都很大。对于以牙齿因素为主的患者，上颌𬌗垫可以完成上述两个目的；而对于功能因素较明显的患者，下颌联冠式斜面导板矫治器能收到很好的效果。最佳矫治时间在3～5岁，疗程一般为3～5个月。少数骨骼畸形比较明显的病例治疗比较复杂，需要配合使用口外力，疗程也长一些。

一般认为乳牙反𬌗不经矫正半数以上将发展为恒前牙反𬌗，且症状会有所加重；乳牙反矫正后，恒牙反𬌗的可能性减小，即使发生，症状大多较轻。

2.替牙期

此期前牙反𬌗从整体上看是功能性与骨骼性的混合，因此要区别患者现有错𬌗类型并预估反𬌗的发展趋势。替牙期反𬌗的治疗复杂而多变，是前牙反𬌗治疗的关键期。

（1）无论是哪种类型的反𬌗，首先要通过上、下前牙的移动解除前牙反𬌗关系以利于上、下颌骨的生长趋向正常，防止骨性前牙反𬌗的发生或发展。前牙反𬌗矫正之后要观察替牙过程，防止反𬌗的复发和拥挤的发生。

（2）反𬌗的类型不同，矫治过程有所差别，观察期的处理也不尽相同。

对于功能性反𬌗患者，矫治目的与乳牙期相同。通过下颌向后下旋转和调整上、下切牙倾斜度使前牙得到正常覆盖，可以使用FR-Ⅲ、垫矫治器或2×4矫治器，应当注意的是过度舌向倾斜下切牙可能造成下牙弓拥挤。

对于骨性反𬌗趋势的患者，要区分问题是在上颌或者下颌。上颌发育不足多进行前方牵引，牵引前快速扩开腭中缝有利于牵引的效果。观察期中可使用功能性调节器保持。下颌生长超过上颌时治疗难度较大，因为很难抑制下颌向前生长。此类患者反𬌗的解除主要通过上、下前牙的代偿，必要时可以向前牵引上颌。

（3）替牙期前牙反𬌗伴有拥挤病例的矫治一般遵从以下原则：只要拥挤不影响反𬌗的矫正，不要急于减数，特别是上颌减数。临床经验证明，Ⅱ°甚至Ⅱ°以上的上牙列拥挤，在反𬌗矫正的同时或稍后，拥挤很可能得以解决。

3.恒牙早期

即使起初是功能性反𬌗，此期或多或少伴有骨畸形。恒牙早期颌骨和牙颌的发育大部已完成，很难通过改变生长来调整颌骨关系，移动颌骨的可能性也不大，正畸治疗的目的是通过牙齿位置的改变建立适当的覆𬌗覆盖关系，掩饰已存在的骨畸形，正畸治疗需采用固定矫治器。

恒牙早期上颌发育不足、伴上牙弓拥挤的反𬌗患者，为维护面形拔牙应当谨慎。对于仍有一定生长潜力的病例，尽管拥挤明显，也宜以前方牵引及各种方法试行开展上颌牙弓，前牙反𬌗解除后上颌生长可使拥挤进一步缓解。高角病例开展上牙弓有可能造成前牙开𬌗，此时可以考虑拔除磨牙、直立后牙矫治开𬌗。但若患者生长完成、上牙弓拥挤严重，正畸治疗需拔除四个第一前磨牙，即使下牙弓并不拥挤。

以下颌前突为主要特征的恒牙早期前牙反𬌗患者，正畸治疗常需要减数拔牙。与其他类型的错𬌗相反，此类前牙反𬌗病例的拔牙与否不决定于下颌而决定于上颌。如果上前牙存在一定程度的拥挤或者前突，宜拔除上颌第二前磨牙、下颌第一前磨牙，在矫正前牙反𬌗的同时，排齐或减少上前牙突度、调整磨牙关系。如果患者上牙弓基本正常，若下前牙唇倾或直立，可以减数下颌两个前磨牙，矫治前牙反𬌗而不考虑磨牙关系调整；若下前牙代偿舌倾较明显，特别是伴有前牙开𬌗或开𬌗倾向的高角患者，可以拔除下颌第三或第二磨牙、直立并后移后牙，同时解决矢状不调和垂直不调。

需要强调的是，在确定是否拔牙和拔牙模式时要注意正畸的限度，防止过度矫治造成下前牙过度舌倾和上前牙过度唇倾，过度倾斜切牙对牙周健康、功能、面形美观和治疗稳定性都不利，严重时甚至会造成牙槽骨开裂或开窗。对于骨骼畸形严重的患者需要成年后正颌外科正畸联合治疗，可以定期观察，等待手术期到来前进行术前正畸。

（三）矫治器选择

前牙反𬌗的矫治涉及各种类型的矫治器，并包括外科矫治手段。

1.上颌𬌗垫矫治器

主要用于乳牙期、替牙期以牙齿因素为主的前牙反𬌗。患者反覆𬌗较浅，反覆盖较大，上前牙牙轴较直并可有轻度拥挤不齐。伴有双侧后牙反𬌗时可以在矫治器上设计分裂簧开展上牙弓。

2.下前牙塑料联冠式斜面导板矫治器

适用于乳牙期以功能因素为主的前牙反𬌗病例，患者反覆𬌗较深，反覆盖不大，牙列较整齐，不伴有拥挤。

图5 矫治病例。女，13岁，减数。直丝弓矫治技术（滑动法），疗程14个月。治疗前后面颌像

3.功能调节器Ⅲ型（FR-3）

对替牙期功能性反𬌗和伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的病例有较好的效果。由于该矫治器不直接作用于牙齿，对切牙即将替换或正在更换的患者，其他矫治器很难发挥功能时，FR-3有其独特的作用。密西根大学对一组FR-3治疗2.5年、然后用同样的矫治器保持至少3年的有良好合作性的患者进行追踪研究，结果显示：与未经治疗的对照组相比，在9年观察期中，患者上颌长度和位置明显改善；虽然下颌总长的增长并未减小，但下颌角和下颌平面角减小，颌骨关系和牙弓关系的改善直到青春期后仍保持稳定。

4.口外上颌前方牵引器

主要用于替牙期上颌发育不足、位置后缩的骨性前牙反𬌗，恒牙早期不超过14岁的病例也可以使用。

前方牵引常与快速腭中缝开展联合使用。牵引力300～500g/侧，每天14小时；牵引钩高角病例置于前磨牙、尖牙处，低角病例置于支抗磨牙处，牵引方向与𬌗平面平行；疗程在6～12个月之间，过矫正至覆盖3～4mm。研究证明，前方牵引可以使上颌A点前移1～3mm；治疗后前牙覆盖增加，其中骨骼效应和牙齿效应各占50%。研究结果还显示，10岁前进行前方牵引的患者5～10年随访时70%～75%疗效保持稳定；但上-下颌骨不调严重、垂直发育过度、下颌前突的患者长期稳定性欠佳。

关于反复扩-缩腭中缝，动物实验发现上颌骨周围多条骨缝均有不同程度的组织学反应；临床观察到反复扩-缩中缝后前方牵引，A点可以有更多的前移效果。

5.头帽颏兜

在乳牙期或替牙期以下颌前突为主要特征的前牙反𬌗矫治中，头帽颏兜常作为一种矫治手段与其他口内矫治器合并使用，有时也作为治疗间歇期中的保持装置单独使用。要区分两种不同类型头帽颏兜。

（1）抑制下颌生长：

此型头帽颏兜所使用的牵引力较大（500～1000g），牵引方向通过髁突，使用时间较长，多在6个月以上。

（2）向下向后旋转下颌：

使下颌的生长方向变得较为有利。此型头帽颏兜所使用的牵引力较小（300～500g），牵引力方向通过髁突下方，使用时间3～6个月。

关于颏兜的作用，大部分的动物实验结果都支持颏兜能抑制下颌骨的生长，然而对其临床效果评价存在争议。一项对20例颏兜双期矫治完成的Ⅲ类患者的长期追踪研究得出肯定结果，生长发育完成后研究组与未经治疗的Ⅲ类对照组相比下颌体长度、下颌突度较小，ANB角、Wits值、前牙覆盖较大。然而，日本学者对双胞胎研究结果显示，颏兜在短期内可抑制下颌的生长、改变下颌的生长方向、改善患者的骨面型，但在停止使用后下颌会恢复到从前的生长形态。

6.固定矫治器

恒牙早期拔牙或不拔牙矫治的前牙反𬌗病例，都需要选择固定矫治器矫治。在排齐牙列的同时，建立适当的前牙覆𬌗、覆盖关系，并尽可能调整后牙关系。治疗期中要使用Ⅲ类颌间牵引。由于Ⅲ类牵引有使上磨牙伸长的作用，易使咬合打开，因此对高角病例的使用应慎重。

7.种植支抗

最近一些年对种植体用于Ⅲ类错𬌗的治疗进行了探索。例如，将微钛板置于上颌作为前牵引的支抗，在促进上颌向前生长的同时避免传统支抗设计中的前牙唇倾；将微螺钉置于下颌颊棚区向后移动整个下颌牙列等。